2018年中国类风湿关节炎诊疗指南二

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彭吉云

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推荐意见6：

（1） RA一旦确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选MTX单用。存在MTX禁忌时，考虑单用来氟米特LEF或柳氮磺吡啶SSZ。

（2） MTX是RA治疗的锚定药，一般情况下，2/3患者单用MTX或与其他传统合成DMARDs联用，即可达标目标。小剂量MTX<=10mg/周的不良反应小，长期耐受性较好。MTX治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5mg）可减少胃肠道副作用，肝功能损害等不良反应。

（3） MTX欧美国家平均使用率83%。我国使用率55.9%。

（4）对于MTX的禁忌者，来氟米特LEF、柳氮磺吡啶SSZ单用疗效和安全性与MTX相当。

（5）国际上来氟米特LEF的使用率位于MTX、SSZ、HCQ之后，为21%。我国45.9%,仅次于MTX。

（6）我国RA患者使用SSZ治疗安全性较好。使用率4.4%。国际使用率43%。

（7）我国HCQ使用率30.4%，国际使用率41%。

（8）我国HCQ的使用以联合用药为主占95%，因为HCQ对RA患者的代谢可能有益，并可能减少心血管事件发生。

推荐意见7：

（1）单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗。（MTX+SSZ+LEF或HCQ）

（2）或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗。（MTX+TNF-@或IL-1）

（3）或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。

（4）经MTX、LEF、SSZ等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。

（5）早期疾病活动度高的RA患者，传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。

（6）对MTX反应不足的患者，联合3中传统DMARDs（MTX+SSZ+HCQ）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于MTX联合一种生物制剂DMARDs或联合靶向合成DMARDs。

（7）经传统合成DMARDs联合治疗3-6个月仍不能达标时，可虑延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。

（8）肿瘤坏死因子@TNZ-@广泛治疗RA生物制剂DMARDs。北美使用率50.7%，我国使用率8.3%。

（9）托珠单抗是抗IL-6的重组人源化IgG1亚组单克隆抗体。建议传统合成DMARDs联合托珠单抗进行治疗。

（10）靶向合成DNARDs（托法替布）是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前JAK制剂。对传统合成DMARDs反应不足患者，建议传统合成DMARDs联合JAK制剂（托法替布）进行治疗。

（11）艾拉莫德2011年中国食品药品监督管理总局批准的抗风湿药。艾拉莫德+MTX联合能改善活动期RA患者的症状。2015年EUAPR指南提出使用艾拉莫得治疗活动性RA患者。

（12）雷公藤制剂属植物药。1969年开始使用治疗RA患者，由于缺乏安全性和有效性的科学数据。在一定程度上限制使用。对无生育要求的RA 患者，雷公藤单用或MTX联用，均有一定的疗效。青藤碱、白芍总苷等植物制剂一方面为RA治疗带来新的可能性，另一方面研究有效性和安全性。

推荐意见8：

（1）中/高疾病活动度的患者建议传统DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状。

（2）治疗过程中应该监测不良反应。

（3）不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。

（4）糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用。在使用传统合成DMARDs基础上小剂量糖皮质激素（泼尼松<=10mg/d或者等效的其他药物）可快速控制症状。协助传统合成DMARDs发挥作用。

（5）我国糖皮质激素使用率40.6%,用药时间>6个月的RA患者占70%。单用糖皮质激素治疗的患者占11.3%。

推荐意见9：

（1） RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密观察，谨慎复发。

（2）在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停药。

（3） RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗6个月左右可达标，达标后生物制剂 DMARDs逐渐减量的复发率低于直接停药者与不减量者的复发率相当。1/3-1/2的患者停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度。

（4）停药靶向合成DMARDs者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的停药患者1年内未复发。

（5） RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师可根据孩子病情，用药情况，以及患者的经济情况等与患者讨论是否停药生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs。

推荐意见10：

（1）建议患者RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动。

（2）患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。

（3）肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。

（4）合理控制饮食有助于RA患者的病情控制。

（5）每周坚持1-2次的有氧运动（非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。

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文章什么原因引起骨质疏松症？

一、骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。二、骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。 1、原发性骨质疏松症：绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年性骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型） 2、绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后 5～10 年内； 3、老年性骨质疏松症一般指老人 70 岁后发生的骨质疏松； 4、而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。二、病因： 1、内分泌疾病：糖尿病（1 型、2 型）、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征（Cushingsyndrome）、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等。 2、结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。 3、慢性肾脏疾病：多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。 4、胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。 5、血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合征等。 6、神经肌肉系统疾病：各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。 7、长期制动：如长期卧床或太空旅行。 8、器官移植术后： 9、常期使用下列药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或肾衰用透析液等。

彭吉云

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文章反应性关节炎治疗方法有哪些？

一、治疗原则： 1、反应性关节炎的诱发因素、病情程度及复发倾向因人而异； 2、在治疗上应强调个体化及规范化的治疗； 3、从而达到控制症状并治疗疾病的目的。该病主要以药物治疗为主。二、急性期治疗： 1、对于急性反应性关节炎患者，初始治疗为非甾体类抗炎药，这通常也是主要疗法； 2、若是患者耐药，则可采用关节内和/或全身性糖皮质激素治疗。二、一般治疗： 1、反应性关节炎患者应适当休息，减少受累关节活动，但应避免长期用夹板固定关节，以免造成肌肉萎缩和纤维强直； 2、当急性炎症缓解后，应尽早开始关节功能锻炼，以便更早恢复关节功能。三、药物治疗： 1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：（1）为首选药物，常用药物有双氯芬酸、萘丁美酮、西乐葆、莫比可、舒林酸、布洛芬等；（2）用药过程中应定期复查血常规及肝转氨酶，避免药物引起的不良反应。四、抗生素： 1、目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身； 2、对于从尿、便及生殖道分离或培养出细菌的患者，可使用对革兰阴性菌敏感的抗生素； 3、不建议慢性反应性关节炎长期使用抗生素治疗。五、糖皮质激素： 1、一般不主张全身应用糖皮质激素治疗反应性关节炎； 2、对非甾体抗炎药不能缓解症状的个别患者，可短期使用糖皮质激素，症状缓解后尽快减量； 3、对于关节腔内注射糖皮质激素以暂时缓解关节肿痛的患者，注射间隔不应少于3个月。六、慢作用抗风湿药： 1、当非甾体抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏时，可加用慢作用抗风湿药，最常用的是柳氮磺吡啶。对于重症不缓解的反应性关节炎，可在医生指导下使用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂； 2、生物制剂：目前效果可能有效，可在医生指导下使用，如重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体-融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体。七、中医治疗： 1、反应性关节炎在中医学文献中无类似病名记载，根据其临床表现应归属痹病、肠痹的范畴辨证论治。（1）湿热蕴结证：适应证：在感染之后，出现关节红肿热痛，活动障碍，伴有发热烦渴，小便黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，疏经通络。（2）寒湿痹阻证：适应证：关节肿胀疼痛，皮肤不红，痛有定处，屈伸不利，晨轻暮重，畏寒喜暖，面色苍白或萎黄，舌质淡胖，舌苔白腻，脉弦紧或弦缓。治法：温经散寒，祛湿通络。（3）痰瘀互结证：适应证：关节肿胀日久，活动受限，疼痛固定，痛如锥刺，晨轻暮重，口干不欲饮，舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，苔白腻或黄膩，脉细涩或细滑。治法：化瘀除痰，通络止痛。（4）肝肾阴虚证：适应证：关节疼痛微热，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干痛喜冷饮，大便干结，小便黄短，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，强筋健骨。（5）气血亏虚证：适应证：关节疼痛，肿胀麻木，行动不便，面色苍白，心悸气短自汗，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，通络止痛。

彭吉云

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文章过敏性紫癜并发症和日常护理有哪些？

1、过敏性紫癜是自限性疾病，多数在8周内可以痊愈，但是一年内复发率大约有30％～40%。 2、其中，肾炎患者、有急性炎症指标的患者（如红细胞沉降率升高）以及接受糖皮质激素治疗的患者，具有更高的复发风险。 3、过敏性紫癜患儿20％～60％发生紫癜性肾炎，远期预后的效果与肾脏损伤的严重程度有关，总体发生终末期肾病的风险小于2％。一、并发症： 1、紫癜性肾炎（1）紫癜性肾炎是过敏性紫癜最常见的并发症，约有20％～60％的患者在起病的1～8周内发生紫癜性肾炎。（2）主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及水肿，严重时可引起肾功能衰竭。紫癜性肾炎多数预后良好，但起病时表现为肾炎综合征、肾病综合征、肾炎型肾病的患者，约5％～20％最终发展为尿毒症。 2、肠套叠（1）肠套叠是过敏性紫癜少见但最严重的并发症，好发于5～6岁的儿童，发生率为1%～5%，多数患者为回肠套叠。（2）主要表现为突发间歇性、重度腹部绞痛、呕吐和果酱样血便，病情进展可导致肠出血、肠坏死。发病在6小时内的患者，可通过低压空气灌肠或超声监视下水压灌肠复位；发病超过24h的患者灌肠复位率低，应及时手术介入治疗。二、日常护理： 1、过敏性紫癜患者的日常管理，应以远离诱发和加重患者病情的致病因素为主，同时加强生活管理，积极防治并发症状。 2、尿液分析正常的过敏性紫癜患者，应至少随访半年，6个月后尿液检查仍异常者需继续随访3～5年，防止肾脏功能的进展恶化。 1、家庭护理（1）严格管理生活，遵循医嘱服药；充分休息，保持皮肤清洁，勤换柔软干净的内衣，不可用肥皂等刺激性洗剂擦洗皮肤，及时修剪指甲，加强感染的预防。（2）保持家庭卫生和床铺的整洁平整，定期消毒，尽量帮助患者远离致敏原，督促患者按时按量服药。同时，耐心、反复地对患者进行心理疏导，稳定患者情绪，减少其焦虑和恐惧。三、日常生活管理 1、休息：过敏性紫癜急性发作时应绝对卧床休息，待紫癜和腹痛消失后才可以下床活动；稳定期仍要注意保暖和休息，避免劳累。 2、饮食：（1）清淡饮食，禁食辛辣刺激的食物；（2）皮肤紫癜症状消退2个月内禁止接触和食用海鲜、牛奶、鸡蛋等可能致敏的动物蛋白；（3）稳定期饮食逐渐增加蔬菜及水果的种类，注意“少量、递增、不适即停”的原则；（4）适当补充富含维生素C的水果蔬菜，保护血管，防止血管破裂；（5）蛋白尿阳性的患者应限制钠盐的摄入。 3、运动：（1）过敏性紫癜急性发作时禁止任何体力活动。（2）病情稳定后可以适当参加运动，运动强度和时间采用循序渐进的原则，避免剧烈运动，避免长时间站立状态。四、日常病情监测： 1、每天进行皮肤检查，出现不明原因的皮疹和水肿时应警惕疾病的复发； 2、观察尿液和粪便的颜色，出现肉眼可以观察到的血尿和血便时及时就诊； 3、伴有肾脏损害的患者，每日固定时间测量血压。五、特殊注意事项： 1、出院患者如果再次出现皮肤紫癜、关节痛和腹痛的症状，应及时前往医院就诊； 2、紫癜等症状消失的3～6个月内，尽可能不要接种普通的预防疫苗，如需接种狂犬疫苗则需遵循医嘱； 3、长期禁食海鲜、牛奶、鸡蛋等可能致敏的食物，可能不利于小儿的生长发育，应营养的均衡补充。六、预防： 1、尽早筛查过敏因素，远离可能存在的过敏原。 2、预防感染，积极控制口腔和耳鼻喉感染，反复发作的扁桃体感染可行手术切除。 3、日常生活规律，适当休息，避免长期处于疲劳状态，避免情绪波动及精神刺激。 4、加强体育锻炼，增强机体抵抗力。 5、清淡饮食，少吃辛辣刺激的食物。 6、保持个人和家庭卫生，避免蚊虫叮咬。

彭吉云

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彭吉云

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风湿免疫科

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痛风性关节炎(53例) 类风湿关节炎(10例) 风湿性关节痛(6例)

专业擅长：擅长风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、脊柱关节炎、强直性脊柱炎、幼年特发性关节炎等骨与关节疾病及系统性红斑狼疮、干燥综合征、结缔组织病等风湿性疾病诊疗。

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