胃火实热的便秘在临床上最为常见，在很多人的印象里，如果自己出现了大便干结不通的情况，大多都会想到，可能是因为最近吃东西上火了。

说道胃火实热的便秘，医生首先会想到的是《伤寒论》中的大承气汤。这张方子是汉代张仲景治疗阳明胃热腑实证的经典方剂，虽然只有大黄、芒硝、枳实、厚朴这4味药，但是通腑泄热的功效却非常强大。但是我们今天说的阳明热证和阳明腑实证却又有所不同。

阳明腑实证和阳明热证的区别

从六经辨证来讲，大承气汤用来治疗阳明腑证，具体表现就是具备了痞、满、燥、实四个典型症状的便秘。在临床上，除了阳明腑证之外，还有阳明经热证导致的便秘。这里就跟大家说说阳明腑实证和阳明经热证的便秘有什么区别。

两者的区别可以通过腹部触诊分辨：阳明腑实证的便秘，因为大肠里有燥屎，堵在肠道里拉不出来。燥屎和阳明的热邪纠结在一起，患者的腹部按上去是胀满而硬的。这时候治疗需要通阳明、下燥屎。

阳明经热证的便秘则不同，因为肠道没有燥屎堵着，所以按上去是软的，不像阳明腑实证按上去那么硬。患者体内因胃火旺盛，将胃肠道的水分过度消耗，导致大便干燥。在这种情况下，患者的肠道中虽然干燥，却没有燥屎内结。

先用竹叶石膏汤清热

治疗阳明经热证的便秘，首先会用到清阳明胃火的凉药。但是这里有一个问题，就是这些下火药一定要足量，如果用的少了，可是杯水车薪，解决不了实际问题。一定要大剂量的用，具备大雨滂沱，倾盆倒瓮的势头，才能清掉这个阳明胃火。

陈士铎清阳明胃火用了竹叶石膏汤，这张方子里其实就包含了白虎汤中的石膏、知母、甘草和粳米。用白虎汤来清热，用人参、麦冬这些药来滋阴。

一般来讲，针对阳明经热，2付竹叶石膏汤就能清的差不多。因寒凉之药不可以久用，所以像石膏这种寒凉的药物同样不可以用的时间太长，一旦大便通了以后。就停用竹叶石膏汤，改用清肃汤。

清肃汤清热、养阴、通便

陈士铎的清肃汤有8味药，包括：玄参、麦冬、白芥子、甘菊、丹皮、竹叶、生地、陈皮。其中玄参的用量最大，目的就是清肃胃火中的余热，同时滋阴润肠。

竹叶石膏汤清解阳明胃热之后，因其石膏苦寒而不可久用。这时候为进一步去清热、养阴、通便，则改用清肃汤来清余热、养胃阴。

笔者在临床上经常会用到清肃汤，尤其是到了便秘治疗的后期，患者的肠道开始恢复有序大便的时候，服用清肃汤肃清余热的同时，兼能养阴通便。对于维持后续规律的大便有积极的意义。