全球肾结石疾病负担有多大

对全球肾结石流行趋势的评估表明，在过去几十年里，全球范围内的肾结石发病率有所上升。例如，在美国，肾结石的患病率从1976-1980年的3.2%逐渐上升到1988-1994年的5.2%和2007-2010年的8.8%。在30年的时间里，肾结石的患病率相对增长了近三倍，绝对增长率达到了5.6%。这一增长并不局限于美国。在意大利，1986年到1998年，肾结石的患病率从6%上升到9%，而在德国，1979年到2001年，患病率从4.0%上升到4.7%。目前估计欧洲肾结石的患病率为5-10%，南美洲为4%，亚洲为1-19%。肾结石对医疗卫生系统来说是一个相当大的负担。

肾结石发病率和患病率的地区差异显著，这种差异在很大程度上可能是由于确诊方法的不同造成的，因此，需要统一的确诊和分类体系。这种分类系统可以对不同人群的肾结石疾病负担进行有意义的比较。还将有助于识别肾结石的危险因素，预测和监测肾结石的复发，以及制定预防肾结石形成的策略。

图源：《Nat Rev Nephrol》官网

肾结石的检测

有症状的肾结石患者通常表现为背部或腹部疼痛和/或大量血尿，但这些症状可能会和其他疾病的症状类似，如肾盂肾炎、肾癌或肌肉骨骼劳损。此外，年龄较大的人肾结石的诊断可能比较困难，因为他们比年轻的人更有可能出现不典型的疼痛或无疼痛性结石排出。对有症状肾结石的确诊，需要在影像学上、或手术时、或排泄时看到结石。CT是检测结石的最佳影像学方式，在检测小结石或输尿管远端结石方面优于超声和腹部平片。

使用超声检查的筛查研究，报告了无症状肾结石在健康人群中的患病率，丹麦为2%，日本为2%，巴基斯坦为3%。然而，超声检查通常只能检测到直径为>3mm的结石。相比之下，CT的分辨率更高，可以检测到直径1mm的结石。因此，一般人群中无症状肾结石的检出率增加，部分原因为CT使用率的增加。正如所预料的那样，在过去的40年里，CT用于诊断有症状肾结石的数量也急剧增加。分析显示，1984年，1.8%的首次症状性肾结石患者使用了CT诊断，2012年，达到了77%。

无症状肾结石的预后

偶然发现的无症状肾结石对病人来说是一个相当大的焦虑来源。患者经常担心结石会导致肾绞痛。已有研究表明，约50%无症状结石患者最终发展为有症状的肾结石。这些无症状的肾结石通常很小（平均直径约3mm），附着在肾乳头上，约50%的患者在5年后影像学显示有结石通道。

虽然没有明确的手术指征，但大多数泌尿科医生普遍认为，如果结石正在增大，开始分叉，引起疼痛或阻塞，或出现感染，就应该手术移除结石。此外，一些职业（例如飞行员等）或有怀孕计划的患者，可能也要考虑进行外科手术摘除结石。外科手术的决定应该由患者和医生共同决策，基于年龄、并发症、肾功能、职业、患者焦虑情况等以及结石数量、大小、组成、位置和负担等因素。

有症状结石的发病率

在美国进行的一项针对一般人群进行的研究中，通过查阅电子病历来确定发生肾结石的患者，并通过影像学或结石通道予以证实。2012年症状性肾结石的发病率为254/10万人年，疑似肾结石的发病率为26/10万人年，无症状肾结石（影像学上偶然出现无阻塞的结石）的发病率为71/10万人年，膀胱结石（非肾结石）的发病率为8/10万人年。儿童症状性肾结石的发病率要比成人低得多，为14.5/10万人年。男性症状性肾结石的发病率高于女性。在男性中，中年（40-59岁）男性症状性肾结石的发病率最高，而在女性中，18-39岁人群的发病率最高，之后下降。

肾结石的复发

复发的检测

有症状的复发，对其检测也存在一定的挑战，因为复发患者并不总会去临床就诊。患者可能会自我管理复发的症状，他们意识到疼痛的原因，知道如何处理症状而不需要寻求临床诊疗。仅基于临床中接诊的复发患者，将错过一些轻度的患者。或者考虑向患者发送问卷调查，以记录患者复发情况。然而，调查有回忆偏倚，患者可能会错误地将其他原因引起的疼痛归因于结石。

复发的预测

20世纪60年代至80年代的研究显示，首次出现症状性肾结石的患者估计在10年后的复发率约为50%，但这一估计可能被夸大了。一项研究显示，第一次出现症状的肾结石患者中，2年复发率为11%，5年复发率为20%，10年复发率为31%，15年复发率为39%。每多一次肾结石事件发作，复发率也会随之增加。有过1次、2次、3次和4次或以上发作的情况下，5年复发率估计分别为17%、32%、47%和60%。

临床试验中显示的结石复发率

肾结石患者的治疗目标，除了缓解急性症状，还有就是预防结石复发。在临床试验中，复发也通常是最重要的研究结局。在一项对21项随机对照试验（进行干预以预防结石复发）的系统综述中，肾结石的中位复发率为15/100人年。与观察性研究显示的相似，以前有两次或两次以上肾结石发作的患者，比只有一次发作的患者更有可能复发（16/100人年 vs 6/100人年)。

总结

流行病学研究的结果，加深我们对肾结石疾病负担、危险因素和结局方面的了解。然而，研究结果之间存在着显著差异，部分原因是研究设计的差异和缺乏一个标准化的疾病分类系统。在描述和讨论肾结石这一疾病时，统一的定义和术语将有助于比较不同的研究来提高对这一领域的认识。至少，应该根据临床表现和结石成分对肾结石患者进行分类，以便对复发风险进行分层，并制定个性化的结石预防策略。此外，仍然需要更好的工具来预测肾结石复发的症状和影像学表现。需要优化未来临床试验的设计，合适地选择有风险的患者，评估既可行又与临床相关的患者结局。

参考文献：

Nat Rev Nephrol. 2020 Dec;16(12):736-746.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。