指南推荐：局部结肠癌的诊断和治疗

结直肠癌（CRC）约占全球肿瘤病例的10%，是全球第四大常见癌症死因，每年估计有60多万人死于结直肠癌。在一些国家，结直肠癌发病率的上升，反映公众生活方式的改变，如肥胖、缺乏运动、酗酒、红肉摄入量高、吸烟等。一些数据表明，导致肠道微生物失衡的因素可能在结肠癌的发生中也发挥作用。

 

结肠癌风险因素可分为生活方式或行为特征因素和基因因素。年龄被公认为结肠癌风险的不可变因素，近70%患者为> 65岁的患者，在<40岁人群中很罕见，但一些注册登记研究的数据显示40-44岁人群的发病率有所增加。

 

2020年7月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了局部结肠癌的最新指南，针对癌症筛查、诊断、治疗和随访给出了推荐意见。

图源：《Annals of Oncology》官网

 

高危人群

具有以下特征的人群被认为是结肠癌高危人群，必须积极筛查；如果有遗传性癌症综合征，还需要进行专业的遗传咨询：

有腺瘤、结肠癌、炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）病史；

有明显的结直肠癌或腺瘤家族史；

有遗传性癌症综合征（占所有CRC的2%-5%)，如家族性腺瘤性息肉病，林奇综合征（遗传性非息肉病性结肠癌），胶质瘤息肉病综合征, 黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征和MUTYH相关息肉病。

 

筛查原则

结肠镜检测

结肠镜检查虽然具有侵入性，但在诊断和治疗方面有优势。

与其他检测方法相比，完整的结肠镜检查具有更高的灵敏度和特异度，是普通风险人群筛查CRC的推荐方法。检测的最佳年龄范围为50-74岁，若为阴性检测结果，最佳的重复间隔为10年。

拒绝结肠镜检查的患者，可以选择每5-10年进行一次软式乙状结肠镜检查(FS)。建议与每年一次粪便隐血试验（FOBT）联合使用，以降低右半结肠肿瘤的风险。

其他侵入性检查，包括胶囊结肠镜检查，不推荐用于CRC筛查。

 

非侵入性检测

非结肠镜检查建议在年龄50岁以上且未参与结肠镜筛查的普通风险人群中进行。检测的最佳频率为每年，不低于三年一次。当检查结果为阳性时，必须尽早进行结肠镜检查。

在现有的检测中，粪便免疫化学试验（FIT）对腺瘤和癌症的检出率和阳性预测值方面优于高灵敏度愈创木脂FOBT法。其他新型方法，包括基于DNA或使用其他标记物（如M2-PK）的检测方法，还缺乏对其检测性能的比较研究，需要观察与其他分析方法联合运用的检测效果。

 

诊断

若没有紧急切除肿瘤的适应症，建议采用全结肠镜检查来确诊结肠癌。如果不能进行完整的结肠镜检查，也可以进行左侧结肠镜检查与CT结肠镜检查相结合的检测方法。

如果在手术前或术中没有进行结肠镜检查，则应在肿瘤切除后3-6个月内进行完整的结肠镜检查。

在决定治疗方法之前，必须进行全面的体格检查和实验室检查，包括全血细胞计数、生化指标和血清CEA水平。

胸部、腹部和盆腔CT造影增强检查是评估CRC范围的首选影像学方法。

MRI造影增强是评估局部晚期肿瘤与周围结构关系或确定不明确肝脏病变的可选检测方法。

 

局部肿瘤的处理

针对非浸润性腺癌（pTis，即上皮内或粘膜内），可使用内镜下息肉切除术。

若存在息肉浸润性癌（pT1），需要病理学家和外科医生进行细致检查。需手术切除淋巴结的高危特征包括：淋巴管或静脉受累、3级分化、肿瘤出芽。

在没有禁忌症且技术可行的情况下，可以进行腹腔镜结肠切除术。

梗阻性结直肠癌可采用I期或II期手术。

 

术后风险评估

辅助治疗的选择应该与患者充分讨论，考虑肿瘤复发风险、化疗的预期获益和并发症风险。

结肠癌切除术后复发风险应基于TNM分期、MMR/MSI状态和淋巴结采样数（±12）进行综合评估。

对II期肿瘤进行风险评估时，还应考虑其他临床病理特征，如组织学亚型和分级，淋巴、静脉或神经受累情况，淋巴样炎症反应，切除边缘受累，血清CEA等。

仅基于患者年龄对辅助治疗的确定没有预测价值，还必须考虑治疗获益、复发风险和预期寿命。一般来说，氟嘧啶±奥沙利铂对老年患者的益处似乎有限，毒性可能性更高。

MSI/MMR状态是辅助用药决策中有效的分子标记物，II期CRC患者应该检测。对于III期患者，使用MMR仅限于检测和识别林奇综合征。

根据监管机构的建议，在开始进行氟嘧啶为基础的辅助治疗之前，强烈建议进行DPD基因分型或表型分型。

由于缺乏对化疗获益的预测价值，不建议将基因表达标记用于常规治疗；虽然它们在预测化疗获益方面的作用尚不确定，但或可考虑用来补充中风险II期肿瘤的临床病理信息。

可考虑使用免疫评分结合TNM分期来优化早期结肠癌患者的预后，可据此调整II期甚至低风险III期患者的化疗决策，但其在预测化疗获益方面的作用尚不明确。

药物治疗选择

氟嘧啶（5-FU或卡培他滨）联合奥沙利铂是III期结肠癌辅助治疗的基础；

根据IDEA试验，奥沙利铂为基础的辅助治疗用于III期结肠癌时，治疗时长可调整为3个月或6个月的CAPOX方案，或6个月的FOLFOX方案；要同时考虑病理风险特征、患者共病和风险评估情况；

基于IDEA试验，可根据风险亚组来选择治疗方案：3个月的CAPOX方案 (T1-3 N1)；6个月的CAPOX方案（T4或T2）；6个月的FOLFOX方案 (T1-3 N1 或T4或N2）。但是要谨慎使用，因为这是基于事后分析得到的结果；

对于不适合或不耐受奥沙利铂的患者，卡培他滨或LV5FU2输注（6个月疗程）是可接受的辅助治疗方案；

对于低风险II期结肠癌患者，建议随访；

对于中度风险患者，推荐使用6个月的氟嘧啶；

高风险II期患者或可考虑加用奥沙利铂；

高风险II期结肠癌患者或可考虑使用3个月的CAPOX，因为IDEA试验汇总分析中，与6个月的FOLFOX 方案相比，3个月的CAPOX显示出非劣效性，不过这是事后分析的结果，要谨慎对待。

术后要尽快开始辅助化疗，最好不迟于8周。

 

随访

强化随访可及早发现高风险患者的复发情况；

术后3年，每3-6个月一次复查；术后4年和5年，每6-12个月一次复查，并检测CEA水平；

须在第1年进行结肠镜检查，之后每3-5年进行一次，以发现偶发腺瘤和癌；

基于TNM分期，复发风险较高的患者，可考虑前3年每6-12个月进行一次胸腹CT检查；

其他实验室和影像学检查还未证实有明确益处，仅限于有可疑症状的患者；

应制定长期随访、康复和生存者护理方案，及时发现复发或新发癌，评估和管理迟发效应和心理社会学影响，并采取促进健康的措施。

 

参考文献：

Ann Oncol. 2020; 31(10):1291-1305.

 

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。