重视骨质疏松症的早期筛查
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于明香
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您是否有过骨痛、关节痛、手足麻木和抽搐（俗称“抽筋”）的情况?一些老年人以及绝经期妇女常误以为是年龄增长机体劳损所致而不介意。其实这类症状多见于骨质疏松症。特别容易出现在平时活动少，不喜饮牛奶，或有抽烟、酗酒等不良习惯的人群中。复旦大学附属中山医院内分泌科于明香
骨质疏松症是常见的一类骨代谢疾病，主要分为原发性及继发性两大类。原发性骨质疏松与增龄和女性绝经有关，发病率较高，据调查，在美国约1/3的绝经期妇女患此病。继发性骨质疏松可见于某些內分泌疾病如甲状腺机能亢进症，糖尿病等。长期服用甲状腺激素、糖皮质激素，如强的松的患者也易罹患。此类疾病带来的危害更大，但很少被人了解，因此更需引起重视。另外，散发的其他类型的骨代谢疾病也不容忽略，如甲状旁腺疾病，成人维生素D缺乏症等，可发生在青壮年人群中，有时甚至以尿路结石或高血压、胰腺炎、癫痫为首发症状，因此容易漏诊、误诊。
骨质疏松症的有效治疗重在早期筛查、早期发现，早期治疗，以达到及早预防骨折的效果。因此，具有下列骨质疏松高危因素的人群应尽早就医、进行骨质疏松筛查：
1. 年龄：绝经后女性和65岁以上男性（尤其是女性65岁和男性70岁以上，即使无其他骨质疏松危险因素，也应去医院进行骨质疏松筛查）；
2. 性别：月经初潮延迟、过早闭经或因卵巢切除致雌激素低下的女性；
3. 遗传：有骨质疏松或脆性骨折家族史者（遗传因素起70%～80%的作用）；
4. 饮食：长期偏食、低钙饮食、营养不良者；
5. 消瘦：体重指数（BMI）低者，骨质疏松症发生率高；
6. 生活习惯：酗酒、大量吸烟、长期饮咖啡、浓茶、缺乏日光照射等；
7. 药物：长期使用糖皮质激素、巴比妥、肝素、免疫抑制剂等药物者；
9. 缺乏运动者：如长期卧床、习惯久坐的人；
10. 既往有脆性骨折（即轻微外力导致骨折）史者：其再次骨折率比正常人高。
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最近门诊见到多例以双下肢无力、甚至不能站立行走、软瘫、需要依靠轮椅出行为主要表现的患者，病程短的几个月，长的甚至 10 年以上，就诊经历可谓曲折、坎坷。促使我思考并写了这篇科普，以提醒相关患者---不妨看看内分泌科。 因为内分泌科有多种疾病可以表现为双下肢无力、软瘫、甚至不能站立、需要依靠轮椅出行： 1. 低磷性骨软化症 临床表现为隐匿起病的双下肢无力，早期呈鸭步样，步履蹒跚，逐渐加重至双下肢不能自行站立，不能独立行走，需要依靠轮椅出行。可伴有骨骼疼痛、身高缩短、骨骼畸形等，主要检查特点：低血磷、血碱性磷酸酶升高、PTH 升高，骨密度降低。原因可能为某些药物所致、肿瘤或遗传因素等。举例： 例 1，中年男性，因乙肝服用阿德福韦酯 6 年，双下肢无力伴腰痛 2 年，逐渐发展为全身疼痛，以至不能独立行走，就诊时查尿糖及尿蛋白均阳性，血磷多次测定均低于正常（常<0.65 mmol/L），诊断为阿德福韦酯相关性低磷性骨软化症。 例 2，青年女性，双下肢无力 5 年，逐渐加重需扶拐行走 3 年，面诊时乘轮椅出行。多次检查提示低磷血症（血磷 0.50-0.60mmol/L），骨密度降低，诊断低磷性骨软化症，后经随访确诊为骨梭状细胞瘤所致。 例 3，中年男性，双下肢无力 10 余年，坐轮椅出行 5 年，碾转多家医院多个科室就诊，曾诊断“骨质疏松症”，但治疗效果不佳，病情逐渐加重，生活不能自理，十分痛苦。既往肝肿瘤病史，已治愈。检查发现低血磷、高 PTH、高碱性磷酸酶，肝肾功正常。骨密度降低。目前治疗、随访中，确切病因有待明确。 2. 甲亢合并低钾性周期性麻痹 甲亢初期，尤其男性，可以表现为发作性软瘫，患者常常在饱餐、饮酒、劳累或大量出汗时自觉四肢无力，严重者表现为软瘫，不能自行站立，卧位时不能自行爬起，严重者甚至出现呼吸困难；病人常常伴有心慌、情绪激动、失眠、消瘦、怕热多汗等，提示甲亢合并低钾性周期性麻痹，建议看内分泌科，查甲状腺功能与血钾，明确诊断。 3. 肾上腺皮质功能减退症 常常表现为双下肢无力，并逐渐加重，随之出现食欲降低、体重减轻、头晕，严重者可发生低血压，甚至晕倒。 4. 腺垂体功能减退症 即垂体前叶功能减退症，引起甲状腺与肾上腺皮质功能减低，表现为头晕、四肢无力、怕冷、食欲降低、声音变哑、皮肤水肿、低血压，严重者经常晕倒。常见于产后大出血、垂体或其邻近组织肿瘤、炎症等。 复旦大学附属中山医院内分泌科于明香主任医师 高级专家门诊时间：周一、二、五上午，周三下午。
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文章 DPP-4抑制剂降糖药优劣势大盘点
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂是一种通过抑制DPP-4来发挥作用的口服降糖药，用来治疗2型糖尿病。 DPP-4表达于人体大部分细胞表面，与免疫调控、信号传导和凋亡有关，在葡萄糖代谢中也发挥了主要作用。此外，DPP-4与肠促胰岛素类[如胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）]的降解有关。 DPP-4抑制剂的降糖原理是增加了肠促胰素的水平（GLP-1（胰高血糖素样多肽-1）和GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽），抑制胰高血糖素释放，增加胰岛素分泌，减慢胃排空，降低血糖水平。 DPP-4抑制剂类药物代表药包括：沙格列汀、维格列汀、西格列汀等。本文盘点DPP-4抑制剂类药物的优缺点。 DPP-4抑制剂的优点 低血糖风险小 DPP-4抑制剂刺激胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性，即在低血糖时并不刺激胰岛素分泌，低血糖风险小。 《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）》推荐DPP-4抑制剂作为老年2型糖尿病的基础用药之一，无需随年龄调整剂量。 兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制 DPP-4抑制剂既可以降低空腹血糖，又可以降低餐后血糖。多项研究显示，DPP-4抑制剂可以使空腹血糖降低0.5-1.0mmol/L，餐后2小时血糖降低2.0-3.0mmol/L，糖化血红蛋白降低0.5%-0.9%。 降糖外其他获益 有研究显示DPP-4抑制剂可能还有降糖外获益，如改善胰岛β细胞功能、促进伤口愈合、减少骨折风险等。 服用次数少 在我国上市的DPP-4抑制剂中，西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀，每天服用1次。维格列汀每天服用2次。 DPP-4抑制剂的缺点 轻微的胃肠道反应 DPP-4抑制剂的胃肠道反应轻微，主要表现为恶心、呕吐、腹泻等，一般持续时间较短。多见于用药的8周内，随后身体会慢慢适应，症状逐渐缓解。 其他不良反应 DPP-4抑制剂的主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，其他一些很少见的不良反应有血管神经性水肿、超敏反应、肝酶升高、腹泻、咳嗽、淋巴细胞绝对计数降低等。 在患有心血管疾病高风险的2型糖尿病患者中，沙格列汀与心力衰竭住院风险上升存在关联。 糖尿病患者在遵循医嘱的前提下，合理应用DPP-4抑制剂类药物，以充分发挥药物优势，同时减少潜在不良反应。 参考文献 1.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(11):899-903. 2.胡圆圆,叶山东.DPP-4抑制剂不良反应[J].药品评价,2011,8(21):46-49. 3.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. 详细了解DPP-4抑制剂降糖药内容请点击 DPP-4抑制剂降糖药用药注意事项 如何预防DPP-4抑制剂降糖药可能的不良反应？ DPP-4抑制剂降糖药，长期吃有什么风险吗？
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文章 二甲双胍恩格列净片的用药提示
二甲双胍恩格列净片是二甲双胍和恩格列净的复方制剂，适合接受恩格列净和二甲双胍治疗的2型糖尿病成人患者，配合饮食和运动，改善空腹血糖和餐后血糖。本文为大家盘点二甲双胍恩格列净片的用法用量、作用机制、禁忌人群、不良反应及注意事项。 1.用法用量 每日2次随餐服用，逐渐递增剂量，以减轻二甲双胍的胃肠道不良反应，根据治疗的有效性和耐受性调整剂量，每日推荐的最大剂量为二甲双胍2000毫克和恩格列净25毫克。 二甲双胍恩格列净片的起始剂量需要根据目前的治疗方案确定； 由二甲双胍单药治疗改为二甲双胍恩格列净片，起始剂量为含恩格列净5毫克的二甲双胍恩格列净片，盐酸二甲双胍的每日总剂量与原方案相似，分为每日2次随餐服用。 由恩格列净改为二甲双胍恩格列净片，起始剂量为含二甲双胍500毫克的二甲双胍恩格列净片，同时恩格列净的每日总剂量与原治疗方案相似，分为每日两次随餐服用。 由恩格列净和二甲双胍的联合用药更换为二甲双胍恩格列净片，需保持恩格列净和二甲双胍的每日总剂量与原治疗方案一致。 2.降糖机制 二甲双胍恩格列净片中的恩格列净是一种钠葡萄糖共转运体2（SGLT-2）抑制剂，通过减少肾脏的葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，促进葡萄糖从尿液中排出。 二甲双胍恩格列净片中的二甲双胍，可减少肝糖生成，抑制葡萄糖在肠道的吸收，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素敏感性。 两者协同作用，一方面增加葡萄糖的利用，另一方面减少葡萄糖的重吸收，从而帮助控制血糖。 3.禁忌人群 1）中度至重度肾功能损害（估算肾小球滤过率<30 毫升/分/1.73平方米）、终末期肾病或透析。 2）急性或慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒。 3）对恩格列净、二甲双胍或二甲双胍恩格列净片中任何辅料成分有过敏史。 4.不良反应 1）乳酸酸中毒； 2）低血压； 3）酮症酸中毒； 4）急性肾损伤和肾功能损害； 5）脓毒血症和肾盂肾炎； 6）与胰岛素或胰岛素促泌剂合并用药时低血糖； 7）会阴部坏死性筋膜炎； 8）泌尿生殖器真菌感染； 9）超敏反应； 10）维生素B 12缺乏； 11）低密度脂蛋白胆固醇升高。 5.注意事项 1）如果出现全身不适、肌痛、呼吸窘迫、嗜睡，非特异性腹部不适，严重者伴有体温降低、低血压和心动过缓，可能发生了乳酸性酸中毒，应立即就医。 2）服用二甲双胍恩格列净片，至少每年评估一次肾小球滤过率，在肾功能损害风险增加的患者（如年龄≥65岁）中，应更频繁地评估肾功能。 3）对于估算肾小球滤过率在30-60毫升/分/1.73平方米之间的患者，有肝病、酒精中毒或心力衰竭史，或者将接受动脉内注射碘造影剂的患者，必须在碘造影剂成像检查时或检查开始前停止使用二甲双胍恩格列净片。成像检查后48小时，重新评估估算肾小球滤过率，如果肾功能稳定，重新开始使用。 4）在需要禁食禁水的手术或其他操作期间，暂时停用二甲双胍恩格列净片。 5）发生循环衰竭（休克）、急性心肌梗死、脓毒血症以及其他低氧血症相关的状况，停止使用二甲双胍恩格列净片。 6）服用二甲双胍恩格列净片期间，避免过度饮酒。 7）肝病患者，避免使用二甲双胍恩格列净片。 8）服药期间，应注意监测低血压症状，如头部不适、心前区不适、视物模糊、全身乏力等，出现这种情况，及时测血压并就医。 9）出现恶心、呕吐、腹痛、全身乏力、呼吸急促等与代谢性酸中毒相关的症状时，无论血糖水平是否升高，均需就医评估是否存在酮症酸中毒。 10）如果经口摄入减少（如急性疾病或禁食）或存在体液丢失（如胃肠道疾病或高温暴晒），需暂时停用二甲双胍恩格列净片。 11）如果出现少尿或无尿等急性肾损伤的表现，应停用二甲双胍恩格列净片 ，并立即就医 。 12）每年监测肾功能，如果估算肾小球滤过率<60 毫升/分/1.73平方米，增加监测肾功能的频率，如果估算肾小球滤过率< 30毫升/分/1.73平方米，禁用二甲双胍恩格列净片。 13）如果出现尿频、尿急、尿痛、尿浑浊等尿路感染的症状，应停用 二甲双胍恩格列净片，并就医 。 14）治疗期间，出现伴随发热或生殖器或会阴部的疼痛或压痛、红斑、肿胀，应就医进行坏死性筋膜炎的评估，需停用二甲双胍恩格列净片，并寻求医生的帮助。 15）治疗期间，如果出现分泌物增多、瘙痒、生殖器皮肤异常、排尿刺激症状，可能发生了生殖器真菌感染，立即就医治疗。 16）出现超敏相关的反应，如血管性水肿，立即停药，密切观察直至症状消失。 17）服药期间，每年做一次血液学检查，出现指标异常，应查明原因，并积极治疗。对于维生素B 12摄入或吸收不足者，每2-3年进行一次血清维生素B 12常规检查。 18）定期监测低密度脂蛋白胆固醇水平，发现升高，立即治疗。 参考文献 二甲双胍恩格列净片说明书.BoehringerIngelheimPtyLtd. 详细了解复合口服降糖药用药提示内容可点击： 西格列汀二甲双胍复合口服降糖药用药提示 沙格列汀二甲双胍缓释片复合口服降糖药用药提示 瑞格列奈二甲双胍复合口服降糖药用药提示 利格列汀二甲双胍复合口服降糖药用药提示 二甲双胍维格列汀复合口服降糖药用药提示 二甲双胍格列吡嗪片复合口服降糖药用药提示 二甲双胍格列本脲复合口服降糖药用药提示 吡格列酮二甲双胍复合口服降糖药用药提示
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文章 长期服用SGLT-2抑制剂降糖药有什么风险吗？
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂是治疗糖尿病的常见药物之一。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的作用机制为促进葡萄糖从尿液排泄，降低血液中的葡萄糖浓度。此外，SGLT-2抑制剂还具有减重、降压、调脂、降尿酸等多重代谢益处，具有心脏和肾脏保护效应，在各类诊疗指南中的地位日益提高。然而，许多糖尿病患者对长期使用SGLT-2抑制剂可能带来的风险存有疑虑，本文将为大家详细阐述相关风险。 1. 泌尿 / 生殖系感染的风险 泌尿 / 生殖系感染是SGLT-2类降糖药物的常见不良反应。 研究显示：SGLT-2抑制剂长期用药，导致泌尿/生殖系感染的风险增高。在使用SGLT-2抑制剂治疗的过程中，定期监测尿常规，注意个人的外阴部卫生，勤换内裤，清洁外阴部，适量饮水，保持小便通畅，减少发生感染的概率。如果半年内反复发生泌尿生殖感染的患者不推荐使用SGLT-2抑制剂治疗。 泌尿/生殖系感染的不良反应在可控的范围内，这一风险是可以接受的。 2.糖尿病酮症酸中毒风险 糖尿病酮症酸中毒是SGLT-2抑制剂类降糖药物的罕见不良反应。 SGLT-2抑制剂增加血糖升高不明显（血糖<13.9mmol/L）的糖尿病酮症酸中毒的发生风险，即血糖正常但发生糖尿病酮症酸中毒的风险，易被忽视。 建议使用SGLT-2抑制剂治疗的糖尿病患者，注意多饮水并监测血酮 ？ ，一旦出现脱水、呼吸急大、叹息样呼吸、恶心、呕吐、腹痛、意识模糊、意识不清、严重者意识丧失等表现，立即做血酮和动脉血气分析，以排除是否发生糖尿病酮症酸中毒。 长期使用SGLT-2抑制剂类降糖药，只要在医生指导下合理使用，密切关注身体状况，及时发现并处理可能出现的问题，就可以降低风险。在治疗过程中遇到任何问题，及时咨询专业医生。 参考文献 邹大进.从能量代谢看钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂治疗2型糖尿病患者的疗效与安全性.中华糖尿病杂志，2019，11(1):74-76. 深圳湾糖尿病联盟.基层医疗机构在2型糖尿病患者中使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂：特区专家立场与建议.中国医师杂志，2022，24(08):1153-1159. 详细了解SGLT-2抑制剂降糖药内容请点击 SGLT-2抑制剂降糖药优劣势大盘点 SGLT-2抑制剂降糖药用药注意事项 如何预防SGLT-2抑制剂降糖药可能的不良反应？
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文章 注射GLP-1受体激动剂有什么副作用吗？
胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂属于肠促胰素类药物，当血糖升高时，发挥降低血糖的作用，血糖降低时，发挥升高血糖的作用，还有辅助减轻体重、改善血压和血脂，以及保护心肾的作用。 代表药物包括：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、艾塞那肽、艾塞那肽微球（周制剂）、利司那肽及聚乙二醇洛塞那肽。 对于合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病病友，无论糖化血红蛋白是否达标，建议应用GLP-1受体激动剂，改善预后。所以，很多糖尿病病友关心注射GLP-1受体激动剂会有什么副作用，本文为大家详细分析。 注射部位的反应 反复在同一部位注射GLP-1受体激动剂，可能会出现注射部位的反应，如皮下脂肪增生，即皮下脂肪细胞数量增多和体积增大，可以触摸到皮下有硬块，俗称皮下“硬结”。 应对策略：针头一次一换，定期轮换注射部位，两次注射点至少间隔1厘米，有助于预防皮下脂肪增生。如果已经出现皮下脂肪增生，不要在该部位注射了。通过以下方法可以缓解皮下脂肪增生：硫酸镁湿敷法、粗盐热疗法、半导体激光疗法、艾灸疗法、双柏散外敷法、香附四子散热熨法等。 胰腺炎风险 有研究报道，急性胰腺炎与应用GLP-1受体激动剂具有相关性。 应对策略：使用GLP-1受体激动剂治疗期间，突发上腹疼痛，需立即就医，帮助排除GLP-1受体激动剂引发胰腺炎的可能。 胆石症风险 GLP-1受体激动剂导致胆石症发生的原因，可能与GLP-1受体激动剂降低了胆囊的收缩能力，导致胆汁瘀积和胆结石形成有关。 应对策略：关注胆石症相关的症状，如右上腹不适或疼痛，伴有嗳气、腹胀、恶心、厌油腻等消化道症状，及时就医，以预防结石阻塞胆管所致的急性胆囊炎。 头痛或头晕风险 GLP-1受体（GLP-1受体激动剂与GLP-1受体结合后，发挥与天然GLP-1类似的作用）在自主神经系统中广泛分布，可通过与自主神经系统的传入神经相互作用而导致大脑部分区域的激活，诱发神经系统症状。 与度拉糖肽、利司那肽相比，利拉鲁肽、艾塞那肽、司美格鲁肽更易引发头痛、头晕。 如果糖尿病病友经常出现头痛、头晕的表现，排除低血糖外，需考虑与应用GLP-1受体激动剂有关。 急性肾损伤风险 虽然GLP-1受体激动剂可降低糖尿病患者新发大量蛋白尿的风险，但有多篇文献报道，糖尿病患者在使用GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽）后出现了急性肾衰竭。 应对策略：定期监测肾脏功能，尤其在治疗初期出现严重胃肠道反应的患者。 此外，GLP-1受体激动剂与其他降糖药物联用时，有发生低血糖的风险，建议密切监测血糖。 参考文献 1.《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》专家组.基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议[J].中国实用内科杂志,2023,43(1):32-38. 2.曾英彤，王妍，张宏亮．胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）临床应用医药专家共识[J/OL]．今日药学.https://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1650.R.20230421.0935.004.html 3.曾芳.胰岛素注射致皮下脂肪增生的原因及治疗研究进展[J].检验医学与临床,2023,20(5):709-711. 4.董士超,王靖宇.基于openFDA数据库的胰高血糖素样肽1受体激动剂不良反应信号挖掘与分析[J].中国药房,2022,33(12):1485-1491. 5.马飞.家庭健康生活・家庭自疗事典[M].内蒙古:内蒙古文化出版社.2000. 详细了解GLP-1受体激动剂降糖药内容请点击 GLP-1受体激动剂优劣势大盘点 GLP-1受体激动剂降糖药用药注意事项 GLP-1受体激动剂降糖药可能有哪些不良反应，如何预防？ GLP-1受体激动剂降糖药常见的联合用药注意事项
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