结直肠癌术后造口护理
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崔明
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低位直肠癌患者行腹会阴联合切除术（Miles术）后，改变了原有正常的生理排便方式，需要终身使用人工肛门。而某些结肠癌患者，因术中I期行肠道吻合风险较大，故需先行肠道改道术，待第一次手术后半年左右再行肠道II期吻合术。对于低位直肠癌以及肠道改道的结肠癌患者，术后造口的护理就尤为重要。
饮食：原则上不需要忌口。多吃新鲜蔬菜、水果，少吃刺激性或胀气性食物。有条件者可每日喝1-2杯酸牛奶调节肠道菌群。对于每增加一种新食物，最好第一次不要进食太多，无不良反应后才逐渐加量。大便量少时，可多进食富含纤维素的食物。同时注意饮食卫生，防止出现腹泻。
沐浴：通常患者造口处皮肤愈合后就能洗澡。沐浴时最好使用无香精的中性沐浴液，洗净后，擦干造口处皮肤换上新的造口袋即可。
1.造口出血时可外敷云南白药，尽量避免用干纸擦拭造口粘膜，必要时可用水洗。
2.造口周围皮肤病多为粪便外溢刺激局部皮肤，或是周围皮肤与造口袋接触后过敏所致。表现为局部皮肤皮疹、溃疡和红肿等。此时应彻底清洁造口周围皮肤，外敷氧化锌软膏或如意金黄散等，也可使用凡士林纱布覆盖造口处皮肤。同时正确使用造口袋，避免排泄物外漏等。
3.造口狭窄常见病因是造口结肠浆膜炎导致造口处缩窄，或是因为切口感染等引起瘢痕增生所致。轻度狭窄可经手指扩张造口解决，具体做法是带上手套根据造口狭窄程度选用粗细合适的手指，缓慢伸入造口约4-5cm，每次15-20分钟，每日1-2次，坚持2月左右狭窄可有效缓解。此外，患者可张口呵气，防止腹压增大。对于瘢痕增生引起的狭窄，或是经上述方法无效的造口狭窄，建议及时到医院诊治，以免延误病情。
4.造口旁疝多见于老年患者，多因腹壁强度减弱及腹压持续增加所致。病情初期表现为造口周围肿块，之后逐渐增大，并在站立、行走、咳嗽时出现，平卧位或用手将肿块向腹腔还纳后消失。用手按压肿块，并咳嗽时可有膨胀性冲击感。在病情早期，若症状较轻，可予腹部用弹力绷带，减轻脏器疝出的症状。若症状继续进展，则应及时到医院诊治。
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胃肠道肿瘤会引起一些非特异性的症状，早期不会引起人们的重视，当症状加重再就诊时常常疾病已经出现进展。下面简要介绍胃肠道常见的恶行肿瘤引起的症状，如果生活中出现了这些症状，请及时到医院就诊，以免耽误病情。 一、胃间质瘤 症状主要包括： 1.上腹痛：为最常见症状，也是最没有特异性而易被忽略的症状。 2.出血、黑便：肿瘤局部形成溃疡，出血、坏死导致，少量出血时表现为便潜血阳性，出血量大时会出现呕血及黑便。 3.梗阻：肿瘤生长于贲门附近会出现进食哽噎感，严重时无法进食；肿瘤位于幽门附近，可出现恶心、呕吐，呕吐物为隔夜食是幽门梗阻的特征性症状。 检查： 1.胃镜：常表现为黏膜隆起型病变，黏膜完整，也可伴有局部溃疡形成。 2.超声胃镜：显示肿瘤大小、形态、内部结构和生长方式等，尤其是鉴别肿瘤是来源于胃还是胃外肿物压迫胃壁，这对诊断有重要意义。 3.钡餐造影：可确定肿瘤的位置、大小，对选择手术方式和判断切除范围有一定的意义。 4.CT：包括胸部平扫 CT 和腹盆腔增强 CT，明确肿瘤的部位、大小、与周围组织和脏器的关系，同时可判断有无淋巴结及远隔脏器的转移。对于食管胃结合部肿瘤，需行胸部增强 CT。 5.MRI：当出现或者怀疑肝转移时，建议行肝脏增强 MRI，有助于发现微小的肝转移灶。 需要注意的是有些良性肿瘤，比如：平滑肌瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等，临床表现类似，通过上述检查难以进行准确的区别，需要病理才能确诊。 二、胃癌 症状主要包括： 早期常无特异症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，影响到胃的功能或者出现并发症时才会出现明显的症状，但这些症状并非胃癌所特有，常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾病症状相似。 1.上腹部疼痛或者上腹不适：为最常见症状，因无特异性而易被忽视。初起仅感上腹部不适，易被误认为是“胃炎或溃疡病”等，予以相应药物治疗后症状可有所缓解，如果短期内再次发作，应予以注意。如果既往有胃炎或溃疡病，近期症状的程度加重或者规律性发生改变，应警惕胃癌的可能。 2.食欲减退、消瘦、乏力：约有一半以上的胃癌患者会出现此类症状，所以当出现不明原因的食欲减退、消瘦、乏力时，应及时去医院就诊。 3.进食哽噎感：如果肿瘤位于食管胃结合部，会影响进食，早期会出现进食哽噎感，随着肿瘤进一步增大，会出现进食困难。 4.恶心、呕吐：早期可能仅有餐后饱胀及轻度恶心感，是肿瘤位于幽门附近或胃功能紊乱导致。如果肿瘤持续增大引起幽门梗阻，会出现频繁的呕吐，呕吐隔夜食是特征性症状。 5.出血、黑便：胃癌患者中约 20%有此症状，凡无胃病史的老年人一旦出现此症状须警惕胃癌的可能。需要注意的是有些药物会引起大便发黑，可以通过便潜血化验进行鉴别。此外，食用含有血制品的食物也会出现黑便及便潜血阳性。 6.其他症状：腹泻、便秘及下腹不适，也可有发热。部分病人首发为转移灶的症状，如颈部肿物、腹水、卵巢肿物等。 检查： 1.胃镜：可以发现病灶，判断大小、位置并通过活检取得病灶组织。活检病理是胃癌的确诊依据。 2.超声胃镜：显示肿瘤大小、形态、内部结构、生长方式、癌变范围，显示肿瘤在胃壁浸润深度、与胃周组织及脏器的关系，胃周淋巴结转移的情况。 3. CT：包括胸部平扫 CT 和腹盆腔增强 CT，除显示胃腔内病变和胃壁累积范围外，尚可了解腔外侵及范围与邻近脏器关系；判断胃周淋巴结转移情况；明确远隔脏器受累情况。对于食管胃结合部肿瘤，需行胸部增强 CT。 4.锁骨上淋巴结超声：胃癌会出现左侧锁骨上淋巴结转移，有的病人首发症状可表现为锁骨上区肿块。 5.MRI：当出现或者怀疑肝转移时，需行肝脏增强 MRI，有助于发现微小的肝转移灶。 6.钡餐检查：了解肿瘤位置、大小、侵犯程度，对确定手术方案和切除范围具有一定的意义。 7.PET：对判断有无远隔脏器及淋巴结的转移具有重要的意义。一般在上述检查无法准确判断时，可行 PET 进一步判断。 胃癌的分期包括三方面指标： T 代表肿瘤浸润的深度；N 代表周围淋巴结转移情况；M 代表远隔脏器有无转移。确诊胃癌后应进行分期检查（超声胃镜、CT、锁骨上淋巴结超声等），明确肿瘤的 TNM 分期，方能制定针对性的治疗方案。 三、结肠癌 症状： 1.右半结肠癌常见症状包括贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、消化不良、发热等全身症状，一般肠道症状不明显，偶有腹部隐痛。 2.左半结肠癌常见症状包括：排便习惯改变为主，表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。多数病人大便次数增加，可有粘液血便或血便，血与粪便相混，多呈暗红色或紫褐色，一般不会出现大出血。病人常有左侧腹部或下腹部隐痛，随着病情的进展出现由便秘到排便困难，严重时会出现肠梗阻。 检查： 1.便潜血化验：可作为筛查手段，消化道每日出血量大于 5ml 时，即可出现便潜血阳性。化验前应避免进食血制品，排除牙龈出血或者口腔外伤等情况。 2.纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌的最有效的方法。可直接看到病灶，并取得活检组织明确病理诊断。 3.气钡双重对比灌肠造影 X 线摄片检查：是诊断结肠癌最常方法。不同形态的癌肿在 X 片中可呈现出不同的形状，对病灶的定位效果优于纤维结肠镜。 4. CT：包括胸部平扫 CT 和腹盆腔增强 CT。可判断肿瘤的位置，侵犯肠壁的深度、腔外侵及范围与邻近脏器关系、淋巴结转移情况以及远隔脏器有无转移。 5.MRI：当出现或者怀疑肝转移时，需行肝脏增强 MRI，有助于发现微小的肝转移灶。 确诊结肠癌后应通过分期检查，明确 TNM 分期，这是制定治疗方案的重要依据。 四、直肠癌 症状主要包括： 早期无明显症状，仅有少量便血或排便习惯改变。随着肿瘤不断生长，出现糜烂、坏死或局部浸润症状，会出现： 1.便血：呈鲜红色或暗红色，与大便相混，可有血块或粘液脓血。 2.排便习惯改变：便频、里急后重、便不净感。起初只发生在晨起，以后次数逐渐增多，每日可有十数次甚至夜间排便数次。可伴有腹痛、大便变细、变形、排便困难等。 3.局部侵犯症状：直肠癌一般不痛，侵犯到肛管括约肌时可出现疼痛或大便失禁，常有粘液血便从肛门流出。肿瘤侵犯碰壁、骶骨或骶神经丛时，引起骶尾部坠胀，剧烈疼痛并常向下腹部、腰部和大腿放射。男性患者前列腺或膀胱受侵犯后，可出现尿急、尿频、尿痛、排尿困难甚至血尿；女性患者阴道后壁受侵犯可引起白带增多，如阴道内可见血性便质或气体，说明已形成直肠阴道瘘。 4.全身表现：乏力、消瘦、贫血和体重明显减轻。 检查： 1.直肠指诊：是最重要的检查方法，我国 3/4 的直肠癌位于直肠中段以下，易被触及。 2.纤维结肠镜检查：可观察到全大肠的粘膜病变，方便取活检，是确诊的检查方法。 3.盆腔增强 MRI：可判断肿瘤浸润肠壁的深度、周围淋巴结转移情况及邻近脏器受侵犯情况，有助于判断 TN 分期。同时可了解环周切缘、测量肿瘤与肛缘肛提肌之间的距离，对确定手术方案和切除范围具有重要的意义。 4.经直肠超声检查：判断肿瘤浸润肠壁的深度、周围淋巴结转移情况及邻近脏器受侵犯情况，与 MRI 相结合判断 TN 分期。 5.CT：包括胸部平扫 CT 和腹部增强 CT，判断远隔器官有无转移。 6.肝脏增强 MRI：有助于发现微小的肝转移灶。 确诊直肠癌后，不仅要明确 TNM 分期，还要明确肿瘤属于高位还是中低位。对于中低位直肠癌 T3 以上或者 N＋，一般需要行术前放化疗。
崔明
主任医师
北京肿瘤医院
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文章 胃癌术后的饮食
胃在人体发挥纳食和消化等重要作用，无论是次全切除还是全胃切除，均严重影响患者胃功能。因此，胃癌术后的患者，在饮食上应特别注意，防止各种术后并发症的发生。 （1）术后住院期间饮食护理指导： 对于胃次全切除术后的患者，在停胃肠减压后当日可少量饮水，第二日进半量流食第三日进全量流食，缓慢摄入，每日6—8次。以高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物为佳，同时应避免易胀气的食物，如奶制品、豆类、玉米、土豆、碳酸饮料等。若术后恢复正常，10-14天后可进半流食。 对于全胃切除术后的患者，在停胃肠减压后第2天开始进食糖水或米汤，并逐渐加量，从第5天始进半量流食，若患者无特殊不适，可在第6天进全量流食，并从第10天改半流食。 总之，患者住院期间若在进食时出现腹胀、腹痛，应停止进食，并通知医生，判断有无肠梗阻或吻合口瘘等可能。 （2）出院后饮食护理指导： 胃癌术后患者的饮食，总原则是少量多餐，循序渐进。饮食以清淡为宜，并富含高维生素、高蛋白，且易消化。患者可吃些蛋类、乳制品、瘦肉类以及豆腐、豆浆、鲜嫩的蔬菜和成熟的水果等。同时，患者进食时要细嚼慢咽，多用舌头辅以唾液搅拌，以口腔代替胃里的部分消化功能，这在胃癌术后初期的饮食恢复中是相当重要的。 另外，患者术后因胃酸减少而影响铁的吸收，适当补充一些铁剂可避免缺铁性贫血。对于全胃切除术后的病人每年最好静脉补充一次叶酸、维生素B12等微量元素。 此外，患者术后应忌进食过冷过热、生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。 某些胃癌患者术后早期出现倾倒综合征，发病机制是：由于手术切除了幽门括约肌，食物能很快进入小肠。倘若食物含糖量较高，或渗透压较高，在进入小肠后可短时间内将大量细胞外液吸入肠腔，使血容量减少。同时，因为食物很快进入小肠，引起肠腔被迫突然膨胀，肠蠕动加剧，刺激腹腔神经丛。在上述因素的叠加作用下，患者主要表现为进食半小时后出现头晕、面色苍白、眩晕、心悸、出汗、恶心、呕吐，或腹痛、腹胀、腹泻等症状。此时应立即使病人卧床以缓解症状，有条件者可静脉补充等渗溶液以维持血容量。对于倾倒综合征，目前多采用预防为主的治疗方法。即嘱咐患者少量多餐，进食时尽量少喝水。这是因为液体能将食品很快溶解并形成高渗溶液排至小肠，诱发或加重倾倒综合征。此外，患者进食后根据自己具体情况，可平卧20-30分钟可控制或减轻症状。
崔明
主任医师
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文章 胃手术后会“瘫痪”吗
不少患者腹部尤其是胃手术后会发生上腹胀、恶心、烧心等不适感，每天会抽出大量胃液，这时较考虑您的胃可能暂时停止工作了，医学上称为“胃瘫”，也叫胃动力障碍综合症。 一、什么是“胃瘫”？ 胃瘫是指胃行部分手术或腹部手术后残胃或全胃继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间。 二、胃瘫的临床表现： 病人多于术后数日出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，甚至进流食或半流食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日1000-3000ml。胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常肛门排气、排便。 三、胃瘫的治疗： 本病属功能性病变而非机械性梗阻，一经确诊主要应采用保守治疗即非手术治疗。常用治疗措施如下： 1.严格禁食、禁水，持续胃肠减压，一旦胃瘫诊断明确，胃管不要轻易拔除，最好于症状缓解确定无疑后再拔除，否则可能延长恢复时间。高渗温盐水或普鲁卡因洗胃，可减轻吻合口水肿。 2.抑制胃酸分泌、补液、维持水、电解质及酸碱平衡，胃瘫发生期间因此较经常抽血化验，了解营养状况，及电解质水平，以便随时调整药物。 3.给予肠内营养支持（即通过空肠营养管注入肠内营养剂）或静脉营养支持，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，酌情输全血、血浆或白蛋白。肠内营养支持不失为一种治疗胃瘫有效手段，用于输注营养液，可促进残胃功能恢复，改善机体营养状态。 4.胃肠动力药物的应用：胃瘫发生后没有药物能直接让瘫痪的胃马上恢复，但我们会应用一些促进胃肠动力的药物，常用胃复安注射液、枸橼酸莫沙比利分散片（新络纳）或吗丁啉等药物促进胃动力恢复。 5.胃镜治疗：胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些病人经胃镜检查后病情很快好转，但同时胃镜检查治疗对术后吻合口恢复也有一定不良刺激，一般不首先考虑。 6.中药及针灸治疗：可于胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。同时，可给予针灸治疗，促进胃动力恢复。 7.心理安慰治疗：胃瘫发生后，不少患者有焦虑、害怕、消极悲观情绪，这些负面情绪会延长胃瘫恢复的时间。因此，应鼓励、安慰患者，如果出现焦虑症状，可应用抗焦虑药物。 四、胃瘫患者预后： 胃瘫恢复的时间长短不一，但最终都会恢复。一般多于术后4-5周内恢复，恢复慢的会达3个月，当然这些是极少数的。患者胃动力的恢复常常突然发生，于1-2天内胃引流量明显减少，腹胀、恶心等症状很快缓解，即可拔除胃管，逐渐恢复饮食。
崔明
主任医师
北京肿瘤医院
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文章 腹腔镜微创手术具有哪些优势？
目前临床应用的腹腔镜，是一种带有冷光源以及微型摄像头的医疗器械。而所谓的腹腔镜手术，通俗的说就是外科医生将腹腔镜镜头（直径为10mm）。插入患者腹腔内，将腹腔内情况实时传递到电视屏幕上，同时使用细长的器械通过腹腔穿刺孔进行腹腔内手术。实践证明：对于大多数腹部疾病，腹腔镜手术能达到与开腹手术相同的疗效。更进一步，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术还具有以下优点： 1、术后恢复快，住院时间短。患者术后能早期下床活动，明显降低术后肺栓塞、肺炎、褥疮、泌尿系感染的发生率，促进肠道蠕动恢复，提高了老年患者手术的安全性。 2、术后切口小，切口相应并发症降低。腔镜手术多采用2-4孔操作法。待患者恢复后，仅在腹腔部位留有数个0.5-1厘米的线状疤痕。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观。此外，对腹壁的破坏小，术后腹壁切口疝的发生率小。 3、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。 4、手术创伤小，术后疼痛轻。 5、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生，从而降低了开腹手术后发生粘连性肠梗阻的发生率。 6、虽然腹腔镜手术费用较开腹手术昂贵，但由于其能缩短患者住院天数，多出的手术费用可以一部分从住院费用中节省出来。因此，腹腔镜手术的总住院费用与开腹手术基本持平。 7、腹腔镜手术对患者免疫系统的干扰明显小于后者，一些免疫指标在腹腔镜手术后能更早的恢复至正常。
崔明
主任医师
北京肿瘤医院
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崔明
主任医师
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崔明
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