膝关节骨关节炎的综合治疗和康复
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孙建峰
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骨关节炎是最常见的中老年人好发的退变性关节疾病，其基本病理改变是关节软骨退变、软骨下骨硬化和骨赘(骨刺)形成等。
骨关节炎可以引起关节疼痛、肿胀、畸形等症状。消除和远离致病因素，如适当休息、减肥、避免机械性损伤（如上下坡、深蹲、跪姿等）、使用手杖或其他辅助设施以减轻关节负荷等，同时进行膝关节相关肌肉群锻炼等，均有利于病情的缓解和控制。
我院骨科根据自身多年的临床经验，总结出一套中西医结合治疗骨关节炎的有效方案，并形成了有西苑特色的康复训练进阶计划。
1、中医药治疗：应用三部推拿手法及辨证施治的药物治疗。我科自制中药配方物理治疗可以止痛、消肿、增强局部血循环和改善关节功能。电针配合中药辩证口服可有效缓解关节炎疼痛、肿胀等不适症状。
2、安全有效的微创治疗包括：封闭、穴位埋线、关节腔注射关节软骨保护剂、关节镜下微创清理技术等。
3、人工关节置换术：对于重度膝骨关节炎患者，经保守治疗无效，可考虑接受人工膝关节置换手术。手术目的：①解除严重的关节疼痛；②改善关节功能；③纠正膝关节畸形；④提高生活质量。
未病先防，对于膝关节的日常保养，西苑医院骨伤科给大家推荐一套“暖膝操”，每膝关节周围相关肌肉力量，有和进展。
第 1 招：高位马步。 两膝稍弯曲约45°，以膝盖不超过脚尖为宜，可后背靠墙。静蹲不动，两手平举，目视前方，坚持 1 分钟，并逐渐增加时间。
第 2 招：坐位伸膝。 坐在椅子上，将双足平放在地上，然后逐渐将左(右)膝伸直并绷紧大腿前侧肌肉群，并保持伸腿姿势 5～10 秒钟，再慢慢放下。双腿交替进行，重复练习 10～20 次。
第 3 招：推擦大腿。坐位，双膝屈曲，两手掌指面分别放在左(右)大腿根，然后稍加用力，沿着大腿两侧向膝关节处推擦 10～20 次，双腿交替进行。
第 4 招：仰卧抬腿。 仰卧床上，抬起一侧腿向上 15～30 度左右，两腿交替上抬，抬起时停顿2秒。30个/组，每天练习5组以上。
这4招是我们在日常门诊中反复叮嘱患者朋友要居家练习的内容，认真遵医嘱坚持锻炼的患者都能获得非常满意的效果。
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籍助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法（restrictionfragmentlengthpolymorphism），目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病病人可能有遗传差别，例如所有HLA-B27个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇，针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系，尤其是亚洲人，而HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷白菌、志贺杆菌和那尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。 2.感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。研究发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而对照组＜30%；在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高，且与病情活动呈正相关。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构，如HLA-B27（宿主抗原残基72至77）与肺为克雷白菌（残基188至193）其有同源性氧基酸序列，其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合，HLA-B27阳性AS病人有29%，而对照组仅5%。Mason等统计，83%男性AS病人合并前列腺炎，有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS；其他报道也证实，AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播散到脊柱，但在病变部位未能找到感染原（细菌或病毒）。 3.自身免疫 有人发现60%AS病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物（CIC），但抗原性质未确定。以上现象提示免疫机制参与本病的发病。 4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上的受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。 病理改变 AS病理的特征性改变是韧带附着端病（enthesopathy），病变原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘（syndesmophyte）形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的一个理要区域，至于为何好发于肌腱端，仍不明了。病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚，经数月或数年后，受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化，韧带附着处均可形成韧带骨赘，不断向纵向延伸，成为两个直接直邻椎体的骨桥，椎旁韧带同椎前韧带钙化，使脊椎呈“竹节状”。 随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽组织取代，导致整个关节破坏和附近骨质硬化；经过修复后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直，椎骨骨质疏松，肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化。 心脏病变特征是侵犯主动脉瓣，使主动脉前膜增厚，因纤维化而缩短，但不融合，主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基底部下方。偶见心包和心肌纤维化，组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸润和动脉内膜炎；主动脉壁中层弹力组织破坏，代之纤维组织，纤维化组织如侵犯房室束，则引起房室传导阻滞。肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。 临床表现 AS常见于16～30岁青年人，男性多见，40岁以后首次发病者少见，约占3.3%。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。 1.关节病变表现AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显；也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。 ⑴骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛，所以不象坐骨神经痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS为几具脊柱段同时受累。 ⑵腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、后仰、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。 ⑶胸椎病变：胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，容易出现驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼所状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。 ⑷颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。 ⑸周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。有人统计，周围关节受累率，髋和肩为40%，膝15%，踝10%，足和腕各5%，极少累及手。解放军总医院报道80例AS，髋关节受累率为征候（100%）；活动受限（64%）、屈曲挛缩（38%）、肌肉萎缩（25%）、发生关节强直（37%），是AS病人的主要致残原因；髋部症状出现在发病后5年内者占94%，提示AS发病头5年如未累及髋关节，则以后受累的可能性不大。肩关节受累时，关节活动受限疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节，侵犯于部分节者更为罕见。 此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿性关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。 2.关节外表现AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。 ⑴心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上可无症状，亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS病人，一般年龄较大，病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显。 ⑵眼部病变：长期随房，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。 ⑶耳部病变：在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。 ⑷肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，需加以鉴别。 ⑸神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫症；如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛；AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛；骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。 ⑹淀粉样变：为AS少见的并发平。有报道35例AS中，常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现。 ⑺肾及前列腺病变：与RA相比，AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。 辅助检查白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍加，少数病人有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快，但与疾病活动性相关性不大，而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%～95%以上AS病人LHA-B27阳性，但一般不依靠LHA-B27来诊断AS，LHA-B27不作常规检查。诊断主要依靠临床表现和放射线证据。X线检查对AS的诊断有极为重要的意义，约98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。 早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。骶髂关节炎X线下易用按钮约诊断标准分类5级：0级为正常骶髂关节，Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎；Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。 脊柱病变的X线表现，早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”。 原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎，X线表现类似，但后者为非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎，最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其它周围关节亦可发生类似的X线变化。早期X线检阴性时，可行放射线核素扫描，计算机断层和核磁共振检查，以发现早期对称性骶髂关节病变。但必须指出，一般简便的后前位X线片足可诊断本病。 诊断根据病史，有下列表现应考虑炎症性脊柱病：①腰背部不适隐匿性出现；②年龄＜40岁；③持续3个月以上；④清晨时僵硬；⑤活动症状有所改善。有上述病史，X光片有骶髂关节炎征象，即证实为脊柱病；进一步排除牛皮癣、炎性肠病或Reiter综合征关节炎，即可作出原发性AS的诊断，而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。 目前常用的AS临床诊断标准为1965年提出的纽约诊断标准： 1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上； 3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。 根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级。 （1）确诊AS为：①双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，同时至少有上述临床标准中之一项者；②单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，或双侧骶髂关节炎Ⅱ级，并具备临床标准第Ⅰ项，或具备临床标准第2项第3项者。 （2）可疑AS为：双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，但不具备任何一项临床标准者。 鉴别诊断 1.腰骶关节劳损慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰围骶关节劳损，疼痛因活动而加理，休息后可缓解。 2.骨关节炎常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆；但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。 3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚)脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。 4.结核性脊椎炎临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似，但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在，骶髂关节为单侧受累。 5.类风湿性关节炎现已确认AS不是RA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。 6.肠病性关节病溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠原性脂肪代谢障碍（Whipple）都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡，水肿及血性腹泻；局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成；Whipple病的脂肪泻，急剧消瘦等，都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低，Crohn病病人肠灌注液IgG增高[17]，而AS病人肠灌液中IgG基本正常。 7.Reiter综合征和牛皮癣关节炎两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主（纤维环外纤维组织钙化），在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同；骶髂关节炎一般为单侧性或双岕非对称损害，牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可代鉴别。 8.肿瘤肿瘤亦可引起进行性痛痛，需作全面检查，明确诊断，以免误诊。 治疗措施AS的治疗由于病因不明了，尚缺乏要治的方法，亦无阻止本病进展的有效疗法。所幸许多病人骶髂关节炎发展至Ⅱ或Ⅲ级后并不再继续发展，仅少数人可进展至完全性关节强直。 AS治疗的目的的在于控制炎症，减轻工缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关节在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。 1.教育病人 ⑴本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。 ⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；肾力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。 ⑶保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，肾医疗体育锻炼。 ⑷了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。 2.体疗 体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持我廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体可作以下运动。 ⑴深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。 ⑵颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。 ⑶腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。 ⑷肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。 病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。 3.物理治疗 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。 4.药物治疗 据Gram和Husby1992年报道治疗AS的药物可分为三类：①抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。适用于病情活动的AS，伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。②非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。临床常用药物如下： ⑴非甾体类抗炎药（NSAIDs）有消化止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。①保泰松0.1g每日3次口服，过去常用此药，后发现该药浮肿、血尿等副作用，故目前一般不主张使用。②吲哚美辛（消炎痛）25～50mg每日3～4次口服，为目前常用的首选药物。③其它尚有萘普生0.25g，一日2次口服；布洛芬0.1g，每日3次口服；炎痛喜康20mg每日一次口服等均可选用。④Oxaprozin成人600～1200mg，每日一次，口服，小儿每日每公斤体重10～20mg口服。副作用为胃肠反应、肾脏损害、处长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，一般首选布洛芬。 ⑵柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ）SSZ是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80年代开始用于治疗AS，剂量由0.25g每日3次开始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次维持。药效随服药时间的处长而增加，服药有效率半年为71%，1年为85%，2年为90%。病人症状改善、实验室指标及放射线征象进步或稳定。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象。 ⑶氨甲喋呤（methotrexate,MTX）据报道疗效与SSZ相似，小剂量冲击疗法与每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg维持。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。 ⑷肾上腺皮质激素（CS）一般情况下不用肾上腺皮激素治疗AS，但在急性虹膜炎或外周关节炎用NSAIDs治疗无效时，可用CS局部注射或口服。Peters等分别应用甲基泼尼松龙一日1000mg/次和375mg/次静滴治疗其它药物治疗无效的急性期活性动性AS各17和59例，连用3天，获得较长时间的缓解，高剂量组疗效略好，对控制疼痛改善脊柱活动有明显效果，但两组间无统计学意义。 ⑸雷公藤多甙（Trirptrygiumwilfordiihook，代号T2）国内最初用雷公藤酊治疗AS，有消炎止痛作用，每日用12%雷公藤酊15～30ml，分3次饭后服用。病情控制后（约3～6月），改用维持量，每日或隔日服5～10ml。以后用雷公藤的半提纯品多甙片（T2）20mg，每日3次口服，疗效较酊剂好，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。 ⑹风湿康胶囊海军桂林风湿病研究中心用风湿康治疗AS120例，用消炎痛作对照，取得良好疗效。风湿康由洋金花、制马钱子、西洋参、淫洋藿等中药组成，每粒胶囊含药0.25g，一般每日8粒，服用3～6月。近期控制病情10.8%，显效40%，好转44.2%，无效5%，总有效率为95%。减痛效果最明显，有效率96.7%；其次改善脊柱前屈、后伸、侧弯运动，经指地试验、扩胸试验和20m步行时间测定，功能障碍改善率为84.2%；在临床症状好转的同时，血沉、C反应蛋白、贫血均有好转，体重亦有不同程度的增加，但脊柱畸形及X线表现治疗前后改变不明显。副作用有口干、眼花、头晕等。副作用随着服药时间的延长和对药物的适应可逐渐消失，不需处理。 5.手术治疗 严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；戏颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。Rowed报道21例AS病人因堕落使颈椎损伤，半数经保守治疗预后良好；另一半因颈椎复发性移位或脊椎压迫神经使症状恶化而行减压术和内固定术，亦获得良好效果。髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。 孙建峰主任医师 中国中医科学院西苑医院骨伤科
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文章 真正的微创——脊柱压缩性骨折微创治疗
骨质疏松性骨折，是老年人最常见的骨折之一，随着人口老龄化，老年人的数量增加，人的寿命的延长，骨质疏松相对的占比增高，这类骨折的数量呈直线上升于治疗技术的进步，出现脊柱压缩性骨折之后，及时地得到微创的处置，骨折得以修复，生命得以延续。 年龄越大，出现脊柱压缩性骨折的概率就增加，以往这一类的治疗都是采取卧床休息，保守治疗的手段，但保守治疗有其弊端，长期的床之后，骨质疏松会更加严重，一旦要起立活动，造成再次骨折或者其他椎体骨折的概率大大增加，也就是说，一旦卧床之后，再想起来就很困难了。经常有有的患者甚至直接就卧床不起。也有患者卧床半年以上再来就诊，拍片发现一串骨折。 这不是医生和患者所期望。有问题要及时处理。避免问题堆积，处理起来会很可能出现困难。
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文章 我的腰痛，是不是腰椎间盘突出？
腰痛了，多数人就感觉到紧张，因为身边腰椎间盘突出的人很多，因此也就莫名的紧张和焦虑！担心腰痛，会不会是腰椎间盘突出？会不会瘫痪？ 腰椎间盘突出是腰椎疾病里面最常见的疾病，常人对这个概念多少了解都比较多，但缺少客观的认识和深入的了解。 孙大夫来普及一下。首先椎间盘突出和腰椎间盘突出症是两回事，腰椎间盘突出是一个影像学的概念，表示椎间盘超越椎体的边缘，进入椎管或者椎体的外缘，压迫或者不压迫神经；腰椎间盘突出症，是指有腰椎间盘突出的基础上，出现相应的神经根受压的症状，出现下肢的疼痛，麻木无力，肌肉萎缩，大小便功能障碍等等。 MRI：腰4/5椎间盘突出，严重压迫马尾神经 也就是说，影像学的表现有椎间盘突出，没有相应的下肢神经症状，不一定构成椎间盘突出症。正常人群中大约有1/3的有腰椎间盘膨出/突出，但没有任何临床症状！有腰椎间盘突出并且出现相应的症状，那才需要采取治疗措施。 从治疗角度看，最重要的也是首选的需要卧床休息。卧床休息可以减轻腰椎间盘突出对神经的压力，从而缓解疼痛麻木症状。其次，是选择合理的物理治疗方法，通常悬吊、牵引、理疗是常用的手段。第三，药物治疗，消炎止痛药、脱水药、营养神经药物。中成药活血止瘀、舒筋通络。第四，保守治疗无效，根据适应证可选择微创手术。第五，如果不是微创的适应证，或者微创手术失败，需要开放手术治疗。 每个患者的病情不一样，治疗方法也不一样，同一个患者在不同时期有不同的治疗方法。需要根据症状体征，作出个体化的选择。一般状况下，急性发病，经过4周严格保守治疗，如果无效，才可以采取有创的治疗，包括各种微创和开刀手术。 看病一定要看症状，不能只看片子就草率地决定手术治疗。有些突出很大，不手术也同样可以治愈。只有保守治疗无效，或者出现严重的神经损伤并发症，才有必要紧急手术治疗。 得了腰椎间盘突出症，重要的是改变生活方式，减肥，控制体重，不用负重，积极锻炼腰背肌。生活方式改变了，大部分人的症状即会消失。毕竟只有10-15%的患者需要手术治疗。 手术的方式有很多种。需要根据医生的经验来进行选择。综合医院往往会根据适应证选择合适的手术方式。很多患者到医院咨询能不能微创手术，医生也很愿意微创，微创手术是个大的理念，不是一般人理解的小口子就是微创。微创手术是手术过程中损伤小，出血少，术后遗留问题少，不需要反复治疗。如果一个医生掌握多种手段，一定会选择一个最熟悉、最有效的方法。如果一个医生只会一种手段，那就没得选择。随着技术的进步，越来越多的手术切口微创化，受益的无疑是患者。
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文章 一次骨折可能会影响人的一生！
小侄子♂，3岁1个月左肘骨折了，4岁8个月左前臂再次骨折，孩子对骨折处理的记忆深刻。第一次因骑滑板车摔倒骨折，一个石膏固定3周。这次从床上跳下，摔到了前臂，两次都是同一个肢体。孩子对骨折的处理的流程门儿清，医家后继有人。 两位之前骨折的♂学生，一位是医生的公子，另一位是邻居，孩子的玩伴，去年他们都考大学了，考前报志愿咨询我要学医，结果都如愿考上了首都医科大学。医学世家学医是理所当然的，邻居的公子改变是接骨之后，家有一医，方便周边。 这是骨折的远期影响吧！ 附：小侄子两次骨折的片子。 图片均系真实世界拍摄
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文章 腰椎间盘突出症开放手术和微创手术哪个更好？
腰椎间盘突出症开放手术和微创手术哪个更好？这是每个骨科医生每天都会面对的共性问题，多数人都有同样的疑惑！ 很多人患了腰椎间盘突出症，需要手术，上来就问能不能微创？ 首先，我们知道，“微创”这个名词已经深入人心，很多手术都在追求微创解决。很多人一样认为微创就是不开刀，微创的手术小。 其实，在骨科，有很多部位存在自然的空间和腔隙，如关节镜手术，就是一个微创手术。多数部位没有自然腔隙，需要人工建立一个通道和腔隙，要知道，微创就是尽量的减少创伤，不要造成过多的伤害。人工建立的通道也能达到自然腔隙的效果。 关节镜下清晰的视野 是不是适合微创？需要看部位，看疾病的性质。要明白是微创还是开放手术，最重要的是适应证。严格把握每一个手术的适应证，才能客观的对待。 微创是一个概念，不应成为一种手术的代名词，微创好比修地铁，表面开一个小洞，里面的动静可能比较大。北京在建地铁多达15条，表面上没有多大动静，地下盾构机正在大面积施工。有些城市是开挖式施工，沿线道路几年交通拥堵。这就是微创和开放的放大版。 开放式施工 盾构机施工GIF 微创和开放是相对的，要看做什么样的手术？什么方法的固定？如果只是摘除椎间盘，间盘镜微创的手术小，创伤小。如果需要固定，微创的手术和开放的手术创伤区别不大。远期效果，如果微创效果不好，还可以开放弥补一下，不过弥补不如直接开放好做。毕竟是个翻修手术。开放手术需要更好的操作手法，始终履行微创操作，手术中出血少，没有副损伤，手术后4-5天就可以下地走路，这是真正的微创。 更需要强调的是，一个医生如果既能微创，又能开放手术，一定会选择一个合适的手术方法。如果一个医生只会微创，不能开刀，找他难免会有偏颇，加上患者强烈要求微创的意愿，可能就会困扰在微创的死胡同里。 6钉微创手术 6钉开放手术
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文章 中药联合灸法治疗高龄腰椎管狭窄症的功效
【基本信息】女，85岁 【疾病类型】西医诊断：腰椎管狭窄症，重度骨质疏松症；中医诊断：腰椎病 肾阳虚证 【就诊时间】2021年7月 【治疗方案】中药口服，配合艾灸和康复锻炼 【治疗周期】治疗3次 【治疗效果】经过中药、艾灸治疗和腰背肌功能锻炼，患者双下肢麻木、发凉感明显改善，下肢乏力、沉重感部分减轻。一、初诊患者准备呼叫下一位患者，我用鼠标点下电脑屏幕上呼叫器候诊患者的姓名：武XX。看到其他信息：女性85岁，我意识到，我的老病号、老朋友又来了。反复呼叫了2遍，看到诊室的门被缓缓推开，一位白发苍苍的老太太扶着拐棍被一个中年女性搀扶着慢慢进来，挪到我桌旁，艰难地坐下。“申大夫，我又给你找麻烦来了！”老太太皱着眉头开始倾诉她现在的不适： 老太太4个月前无明显诱因出现双下肢麻木、发凉。同时伴下肢乏力、发沉不适。麻木症状平躺时可缓解。站立约5分钟或行走约50米时可出现上述不适症状，弯腰站立片刻可部分缓解。怕冷，夜间平卧时双足自感冰凉，自诉如 “泡在冰水中”。目前即使已到7月，老人仍穿着秋裤。 二、治疗过程 回顾了武老太太的基础疾病：高血压病史20余年，规律服药，血压控制良好。否认糖尿病史。骨质疏松病史20余年，平时间断口服钙片和维生素D剂。曾因腰椎压缩性骨折入住我科并先后接受4次经皮腰椎椎体扩张成形手术。我将老太太扶到诊疗床上进行了详细查体：脊柱全长未发现明显叩痛节段。双侧股四头肌及小腿肌肉均轻度萎缩。双下肢肌力未见明显下降，皮肤无明显感觉减退区。直腿抬高试验：左右均大于60°。双足背动脉搏动可触及。在诊室外走廊行走约20米即感双下肢轻微酸胀，双足底轻微麻木。舌色暗淡，苔少，脉弱。夜尿频，大便2-3日一行，排便无力。患者武老太太是我的老患者，几次因椎体压缩性骨折入院手术治疗时我都是她的主治医师，所以我们也已是老朋友，她现在步履维艰，满面愁容，引人同情。从她的症状考虑，典型的间歇性跛行，查体阳性体征很少，腰椎管狭窄症的可能性大，但仍需评估双下肢动静脉超声，因为部分下肢动脉重度狭窄的患者也可表现为间歇性跛行。而下肢血管超声的检查回报并未见到下肢严重的动脉狭窄，而且查体时足背动脉搏动和双足皮温均尚可。3个月之前的腰椎MRI资料如下：影像资料提示1、多节段腰椎管狭窄，硬膜囊受压；2、骨质疏松综合症状、体征、影像资料。 主要诊断如下： 西医诊断：腰椎管狭窄症；重度骨质疏松症 中医诊断：腰椎病 肾阳虚证 老太太腰椎MRI呈现多节段的椎管狭窄，但轴位逐层扫描椎管狭窄并没有达到极其严重的程度，而且她已85岁高龄，全麻手术肯定不在治疗选择项之内。她的女儿是社区医生，可以居家进行针灸理疗的操作，也会煎制汤药。通过与老太太及其家属交流，我们确立了初次的治疗方案： 中药汤剂：立法原则——益气养血，温补肾阳 处方——黄芪 防风 白术 肉桂 伸筋草 附子 川芎 丹参 牛膝 五味子 熟地 白芍 炙甘草 鹿角胶 7剂，煎制时注意附子要小火先煎30分钟再加入其它药物，小火再煎制30分钟，滤去药渣，将鹿角胶放入药液烊化。 艾灸：气海 关元 肾俞 足三里 涌泉 每日1次，每次20分钟。 西药：甲钴胺片，碳酸钙片，骨化三醇胶丸。尽量平躺休息，如坐立时需佩戴腰围。复查腰椎MRI。7天后第二次就诊，老太太的眉头已经舒展开来。自诉双足冰凉感明显减轻，尤其是夜里间断有温热的感觉从大腿至足趾放射。行走时约200米开始出现双下肢发沉、乏力、酸胀感，但即使如此，老太太已十分高兴，诉双足偶尔微微出汗，无口舌生疮，大便2日一行，排解时较前有力。家属诉血压监测未见明显血压升高。查体：舌暗红苔白，脉沉。双下肢肌力感觉未查及异常。复查腰椎MRI与3个月前影像无明显差别。本着效不更方的原则，继续使用初诊的方子结合艾灸疗法，穴位也不需调整。二诊时开具汤药14剂。指导患者进行俯卧位分解式小燕飞锻炼腰背肌力：步骤一、双手后伸或扶臀，上半身微微翘起并保持双目平视前方10-15秒后放平；步骤二、上半身放平，右腿保持膝关节伸直向后抬起并保持10秒后放平，然后左腿保持膝关节伸直向后抬起并保持10秒后放平。重复以上两个步骤，每5轮为1组，每天坚持练习3-4组。我嘱托老太太2周后门诊再次复查。2周后第3次就诊时武老太太已经脱去了秋裤，精神很好。她开心地不断向我诉说先前双足那种泡在冰水中的感觉有多么痛苦，而现在双足始终是温热的，足底还时有微汗出。行走300-400米仍会有轻微双下肢发沉、乏力感，但老人和她女儿已经对疗效感到十分满意，她们要求继续调理、巩固疗效。查看患者舌暗红，苔薄白，脉沉实。大便1-2日一行，排解有力。考虑患者高龄，以顾护脾胃为原则，以健脾益气之四君子汤为主方，辅助以黄芪、伸筋草、丹参益气活血之品做成颗粒剂长期调理，坚持口服钙剂和维生素D剂，间断施以灸法，每日坚持分解式小燕飞锻炼。据1个月之后家属的反馈，老太太双足发凉症状无明显反复，每天可以佩戴腰围在家楼下缓慢散步20-30分钟，仍坚持锻炼腰背肌力。 三、治疗效果武老太太为高龄女性，重度骨质疏松、高血压基础病史。反复发生椎体脆性骨折。MRI提示多节段椎间盘突出，相应椎管狭窄。患者间歇性跛行症状非常典型，中医四诊信息提示一派肾阳虚表现，行走距离小于50米已属腰椎管狭窄症中较重阶段，高龄决定了我们只能采取保守治疗，准确的查体、辨证、处方是核心，而患者和家属的高度信任感和积极配合度使得复杂的煎药流程和穴位艾灸、康复锻炼都得以顺利实施，最终获得了满意的疗效。 四、注意事项1、高龄老人也需重视腰背肌肌力的训练，腰背肌力量增强可以使很多脊柱类疾患得到缓解。2、老年人预防意外摔倒和突然用力导致的骨质疏松性骨折应当是日常生活中的重中之重。3、中药的正确煎煮是保证疗效的重要环节，各种组分的煎煮顺序和时间都可能影响疗效。 五、医生感悟腰椎管狭窄症为腰椎椎管变窄造成神经根受压而出现的一种综合征，病因包括椎间盘突出、骨质增生、关节囊黄韧带等纤维组织增生肥厚、腰椎不稳定等。常见症状为间歇性跛行，双下肢麻木、乏力、发沉、发凉不适等。严重者甚至行走不足100米即出现明显症状，严重影响生活质量，若保守无效则需接受全麻下开放手术治疗，彻底消除导致椎管狭窄的因素，同时进行内固定。此例患者85岁，基础内科症情复杂，进行全麻开放手术的几率为0，中西医结合的保守治疗方案应该是对她最合适的选择。脊柱在中医理论中属督脉，督脉总督一身阳气，为阳脉之海。椎管狭窄属腰椎病类，为有形之物阻碍督脉循行，督脉固有的调节阳经气血的功能受阻，所以可见下肢冰冷、麻木、乏力不适。初次处方以肉桂、附子振奋阳气，黄芪、白术健脾益气，川芎、丹参活血化瘀、通利气血，熟地、牛膝滋补肝肾之阴，白芍、五味子敛阴，鹿角胶温补肾阳，同时以艾灸之法作用于关元、气海、肾俞、足三里、涌泉诸穴，也是温阳益气的目标。二诊开始指导患者加强腰背肌力练习，目的是逐渐增加腰椎外部的稳定力量。老太太的症状改善之快超出我的预期，说明证对药准，同时这与患者和家属的依从性好、积极配合也有很大关系，这个案例给了我在临床上应用中医药方法治疗腰椎管狭窄症的极大信心。临床中经常可以见到影像学表现非常严重的腰椎管狭窄症患者的临床症状却并不严重，这给我们一定启示：手术可能并不是唯一选择。尤其高龄或基础疾病严重无法耐受手术的腰椎管狭窄症患者，如何通过细致查体、辨证，施以中西医综合的、个体化的治疗方案，值得各位同道进一步尝试、研究。 西苑医院骨伤科：申杨勇 孙建峰
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腿疼症状减轻，咨询用药及生活调整建议。患者女性57岁
就诊科室：脊柱科
总交流次数：8
医生建议：针对患者腿疼症状减轻的情况，建议继续按照之前的用药方案治疗，同时调整生活习惯，如保持良好的作息时间，适当运动，注意保暖，避免受凉，以稳定病情，促进恢复。
孙建峰
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我被告知L1椎体有问题，需要做核磁共振检查，但我担心这也可能是误诊。患者男性17岁
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医生建议：经过核磁共振检查，L1椎体并无异常。之前的判断可能有误。建议进行一些简单的测试，例如爬楼梯，以进一步确认。同时，保持良好的生活习惯和适当的锻炼也非常重要。
孙建峰
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手指关节早上疼痛，担心是类风湿性关节炎或痛风，医生建议检查相关指标并排除其他可能的原因。患者女性23岁
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医生建议：首先，需要到医院进行详细的检查，包括血液检查和关节检查，以排除类风湿性关节炎和痛风等疾病的可能性。其次，抗O阳性结果表明曾有过链球菌感染，但目前不需要特殊治疗。最后，建议保持良好的生活习惯，适当锻炼，避免长时间保持同一姿势，注意关节保暖，并定期复查。
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