最近有个网友在平台咨询：母亲肺腺癌术后两年出现复发，肺内多发病灶，口服奥西替尼两个月，发现肺内病灶有的略有增大，有的缩小，这种情况怎么判断，这个药物到底有没有效果？后续该如何治疗？

这个病人肺腺癌术后复发一线使用了三代靶向药奥西替尼，应该说治疗是比较规范的，奥西替尼属于晚期敏感基因突变阳性肺癌患者一线首选药物，入脑效果也很好，可以降低脑转移发生几率。用了两个月，评估发现有的病灶增大，有的缩小，这种情况到底有效还是无效，这里不得不提到一个名词“肿瘤的异质性”。

肿瘤的异质性是肿瘤所特有的特性。在某一个个体体内，肿瘤组织和细胞的特性并不是完全一样的，而是具有着各自相对特异的不同特征和临床表现。这是由于肿瘤在生长过程中，经过多次的增殖、分裂，使得子细胞逐渐与原始肿瘤细胞的分子学成分、基因成分发生了一定的改变，使得肿瘤的生长、侵袭能力以及肿瘤对各种药物的敏感性、放射治疗敏感性等方面均产生差异。这个就像人类一样，虽然子辈、孙辈与上代长相性格上有相似之处，但却又有很大的不同。在同一患者体内，不同部位的肿瘤细胞间的异质性又包括瘤间的异质性，即不同病灶，如原发肿瘤与转移瘤的差异。瘤内异质性，指同一病灶内不同部位的差异。

目前认为，肿瘤异质性是引起肿瘤治疗过程中出现耐药的原因之一，对药物敏感的癌细胞被清除了，而不敏感的其他细胞继续存活，不断分裂，肿瘤逐渐增大。这也能够说明文章开头这个病人，为何有的病灶缩小，有的增大。缩小的病灶为对奥西替尼敏感的癌细胞，而增大病灶有可能对奥西替尼原发耐药。肿瘤的异质性非常复杂，研究显示越是吸烟的肺癌病人，其肿瘤病灶之间的差异性越大。

像这种的情况，到底该如何评估？奥西替尼还能不能继续吃？

按肿瘤评估的RRECIST标准，病情进展标准为：所有目标病灶半径的总和至少增加20%，另外，半径总和增加的绝对值还必须大于5mm，此外，出现新的病灶也可认为是恶化。所以这个病人，如果评估没有达到这个标准，则判定为稳定，可以继续服用奥西替尼，过1-2个月之后再复查评估。

患者的预后是由反应最差的那个病灶决定的，而不是反应好的病灶。所以，总体来说，这个病人使用奥西替尼稳定时间很可能不会太长。如果出现病情进展，可以再次穿刺重新做基因检测，寻找其他敏感基因用于指导后续靶向治疗。也可以考虑静脉化疗或化疗联合靶向。靶向联合抗血管生成药物贝伐珠单抗，今年在指南中地位提升，也是一个可选的方案。