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浅谈骨质疏松症的认识!

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骨质疏松症

骨骼强壮是维持人体健康的关键,骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程,骨质疏松性骨折会增加致残率或致死率,因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要。

一.定义

骨质疏松症:以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。

二.危害

受到轻微外伤或日常活动即可发生骨折,大大增加老年人的病残率及死亡率。

三.骨质疏松性骨折

定义: 为低能量或非暴力骨折,指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折,亦称脆性骨折

骨质疏松性骨折多见于老年人群,尤其是绝经后女性。发生的常见部位有:胸腰段椎体、髋部(股骨近端)、腕部(桡骨远端)、肱骨近端等;发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。

四. 骨质疏松性骨折的诊断

(一)临床表现

可有疼痛、肿胀和功能障碍,可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动;但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。

(二)影像学检查

  • X 线: X 线片除具有骨折的表现外,还有骨质疏松的表现。
  • CT:常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。
  • MRI:常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折,并进行鉴别断等。
  • 全身骨扫描(ECT):适用于无法行 MR 检查或排除肿瘤骨转移等.

(三)骨密度检查

双能 X 线吸收法(dualenergy X-ray absorpti⁃ometry,DXA)测量值是世界卫生组织 WHO 推荐的骨质疏松症评估方法,是公认的骨质疏松诊断的金标准. 目前,获得广泛认可的 DXA 测量骨密度的部位是中轴骨(临床常用 L1~L4 及髋部);而四肢骨(如足跟及腕部)的骨密度检测结果只能作为筛查指标。

(四)实验室检查

在诊断原发性骨质疏松性骨折时,应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。

  • 基本检查项目:血尿常规,肝肾功能,血钙、磷、碱性磷酸酶等。
  • 选择性检查项目:红细胞沉降率、性腺激素、血清 25 羟基维生素 D(25 hydroxyvitamin D,25OHD)、1,25(OH) 2D、甲状旁腺激素、24 h 尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。
  • 骨转换生化标志物: IOF 推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型胶原羧基末端肽(S⁃CTX),有条件的单位可检测[23]。

五.骨质疏松性骨折的治疗

骨质疏松症初级预防:指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症二级预防和治疗:指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折,防治目的是避免发生骨折或再次骨折。

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。

对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外,还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。

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刘广超

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骨质疏松性骨折药物干预 (一)干预目的 骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗,其目的是缓解疼痛,抑制急性骨丢失,提高骨量,改善骨质量,降低再骨折发生率。 (二)干预药物 1.基础药物 钙剂:可改善骨矿化、减缓骨量丢失。 维生素 D:可促进钙吸收,有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素 D 可与抗骨质疏松药物联合使用,并贯穿整个治疗过程。 2.抗骨质疏松药物 抑制骨吸收类药物 双膦酸盐类:可提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部等部位再骨折发生率。 选择性雌激素受体调节剂(SERMs):可选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合,发生不同的生物效应,降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度。 降钙素类:可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量,对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用;主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。 雌激素:能抑制骨转换、阻止骨量丢失,可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。 促进骨形成类药物 重组人甲状旁腺激素片段 1⁃34(rhPTH1⁃34):具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用,可有效增加骨密度,显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。 活性维生素 D 类 主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇,适用于绝经后骨质疏松症,但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及 1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素 D。 维生素 K 类 四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。 中成药 人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。 干预注意事项 1.干预疗程 双膦酸盐类药物疗程一般为 3~5 年,而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察(药物假期)”。rhPTH1⁃34 使用不超过 2 年。激素类和生物制剂类药物一旦停用,其疗效即消退,需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定,使用时间可根据治疗效果确定。 2.随访和评估 使用抗骨质疏松药物干预后,应保持定期随访,了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。 抗骨质疏松治疗效果,早期可观察骨转换指标,如 P1NP 和 S⁃CTX 的改变,并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗 1 年后,可比较双能 X 线骨密度是否超过最小有意义变化值,以评估疗效。 3.药物转换 骨质疏松性骨折康复与并发症预防 骨质疏松性骨折,尤其是脊柱和髋部骨折,常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等,严重者甚至可导致死亡,远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外,骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼,对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律,又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点,可根据具体情况采用多种康复措施,例如:疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等,可在康复科医生协助下完成。

刘广超

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