心力衰竭（十二）

药物治疗 

 一、利尿剂 

促进尿钠的排泄，消除水钠潴留， 有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心 功能和运动耐量，但对心力衰竭死亡率的影响尚不 清楚。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是惟 一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使 用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键 和基础。如利尿剂剂量不足造成液体潴留，会降低 患者对 ACEI 的反应，增加使用 β 受体阻滞剂的风险。 另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容 量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。 

1、适应证 有液体潴留证据的所有心力衰竭 患者均应给予利尿剂。

2、利尿剂的分类 

（1）袢利尿剂 ：作用于髓袢升支粗段髓质部， 适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液 体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉 塞米、布美他尼。40 mg 呋塞米、10 mg 托拉塞米、 1 mg 布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的 利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系 ；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分 患者利尿效果更好。 

（2）噻嗪类利尿剂 ：作用于远曲肾小管，较袢 利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而 肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100 mg/d 已 达最大效应（剂量 - 效应曲线已达平台期），再增量亦 无效。在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73 m2）] 患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在 顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过 80 mg）噻 嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

（3）保钾利尿剂 ：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于 远曲小管和集合管，抑制 Na+ 重吸收和减少 K+ 分 泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿 剂。 

（4）血管加压素 V2 受体拮抗剂 ：新型利尿剂 托伐普坦是血管加压素 V2 受体拮抗剂，具有仅排 水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者。