抑郁治疗中出现的躁狂预示着什么?
下一步应如何处理?
当一名抑郁患者新近出现躁狂或轻躁狂征象时,一连串的诊疗问题随即产生:这一事件究竟预示着双相障碍终于现了原形,还是继发于其他潜在问题,如抗抑郁药/非精神科药物的副作用,或者非法药物?
事实上,医生面临的问题还有很多:如果躁狂只是一种药物不良反应,那么把肇事药物减停,躁狂症状会消失吗?或者,一旦出现这种情况,即提示患者自身存在双相障碍的素因?是否立刻需要使用抗躁狂药物?用哪一种药,用多长时间?是否需要请神经科等其他科室会诊?
另外,如何将轻躁狂的一些不甚明了的症状(易激惹、失眠、激越)与其他一些现象鉴别开来,包括静坐不能、焦虑或过度刺激?
纽约西奈山伊坎医学院的 Joseph F. Goldberg 博士及 Carrie L. Ernst 博士发表文章,对上述关键问题进行了回答,以便读者可在临床工作中识别、理解及管理抗抑郁治疗过程中出现的躁狂症状。
关键点
- 鉴于抑郁常常是双相障碍的首发心境事件,抗抑郁治疗中一旦出现躁狂/轻躁狂症状,患者即可被视为双相障碍的高危人群;
- 时刻警惕抑郁患者的躁狂/轻躁狂症状,尤其是那些年龄范围、家族史及其他临床-流行病学变量符合双相障碍高危范畴的患者;
- 一旦出现躁狂/轻躁狂症状,即刻停用抗抑郁药,继续使用并无意义,且停用可改善症状;考虑起用心境稳定剂、抗精神病药或两者联用,以稳定症状;
- 可能导致躁狂症状的躯体疾病及物质因素同样需加以考虑;基于患者的临床表现进行评估及治疗;
- 旨在预防躁狂/轻躁狂复发的药物长期维持治疗,以及未来使用抗抑郁药的利弊,需要具体病例具体分析,主要依据包括(1)病情严重度,家庭遗传因素,以及其他双相障碍危险因素;(2)抗抑郁药在转躁过程中所扮演的角色:是因果关系还是偶然事件。
单相-双相谱系
近些年来,人们针对克雷丕林躁狂-抑郁谱系的原始概念兴趣重燃。例如,DSM-5 放宽了双相障碍混合发作的定义:单相抑郁合并出现阈下躁狂症状也属于混合发作。这种情况相对比较复杂。
然而,当单相抑郁患者出现典型而明确的躁狂发作时,初始处理手段则没有太多争议:确保安全环境,停用一切抗抑郁药,除外药物或躯体疾病所致躁狂因素,开始抗躁狂药物急性期治疗。
接下来的步骤可能相对复杂一些,主要包括:
- 做出确切的第一诊断;
- 提供心理教育;
- 对回归工作及学业进行预测;
- 讨论预后及复发的可能性;
- 着眼于必要的生活方式改变(如睡眠卫生、减少酒精及非法药物的使用);
- 确定是否需要进行无限期的维持治疗;若需要,使用何种药物;
看似简单的病例
J 女士,56 岁,有 10 年的抑郁焦虑史,长期使用一种 SNRI 治疗,症状控制良好。J 女士是一名国际航班的空姐,已稳定工作超过 20 年,有 4 个已成人的子女。患者躯体状况良好,精神疾病家族史阴性。
今天,J 女士被急救车从工作单位送至急诊,目前处于偏执及激越状态。入院病历记载,入院前一周,患者夜以继日地完成了一部长篇大论,称她将领导众人引领航空业的一场革命。
如何理解这个病例?
J 女士的症状很容易让人联想到躁狂。然而,容易识别并不意味着容易从疾病分类学的角度理解。考虑以下隐含的因素:
- 躁狂或轻躁狂的首次发作很少发生在 50 岁之后;
- J 女士长期使用一种 SNRI,其间从未出现心境不稳定的状况;
- 长年累月的生物钟压力(跨时区国际航班及睡眠紊乱)并未触发心境不稳定;
- J 女士的四次妊娠均未出现产后抑郁发作;
- 至少看起来,并无其他明确病因(药物、毒物、代谢障碍、躯体疾病等)可能导致继发躁狂;
- J 女士并无明确的双相障碍或其他心境障碍家族史。
针对 J 女士,干预须分为两个部分:
- 急性期的初始评估及治疗;
- 日后范围更广的诊断评估及长期预防复发。
初始评估及治疗
即刻评估及管理需要高质量的分诊及临床诊断印象。尽管全面发作的躁狂通常相当明显,有时甚至无需正式的精神检查,但须注意,有时躁狂症状也可能比较隐蔽,通常是由于患者拒绝承认患病,或针对思维、心境及行为的自知力受损。
由于社会心理功能受损,患者的初始症状可能对诊断造成干扰。存在破坏性行为的躁狂患者常常被第三方带来就诊,而不存在精神病性症状、自知力保存较好的轻症患者可能并不乐意寻求医疗帮助。当躁狂患者认为自己可能处于抑郁状态时,可能也不愿意主动接受治疗。
躁狂患者以抑郁作为主诉,或在描述症状时省略精神运动加速(思维奔逸等)相关的症状,上述情况并不少见。准确诊断需要进行临床探查,以澄清症状,例如鉴别单纯失眠与睡眠需求降低(前者常在次日倍感劳累,而后者甚至可能愈发干劲十足),以及鉴别思维奔逸与焦虑状态下的思维反刍。
躁狂表现也可能是很多问题的后果,而不单纯是问题本身。例如,人际关系、工作不顺、经济状况不良等也可能导致类似于躁狂的表现。
对于那些没有躁狂史的患者,应避免急于开始某种治疗或调整现有的药物治疗方案,直到完成基本的初始评估。即刻处理手段考虑:
- 提供高质量的治疗环境:确保安全、护理等级及监测频率;评估自杀风险(尤其是患者存在混合特质时),以及任何精神活性物质的撤药风险。
- 调动重要人员参与:亲密的家庭成员可提供必要的病史,尤其是当患者对疾病及治疗的自知力受损时,在限制经济开销、监督服药、预防接触武器及与医师分享患者物质使用或高危行为相关风险方面,家庭成员及其他人员扮演着重要的角色。
- 系统评估躁狂及抑郁症状:以 DSM-5 为例,该诊断标准在原版本基础上加入了精力增加,与心境改变一同作为躁狂/轻躁狂诊断的必备条件。临床晤谈可使用“DIGFAST”(“挖得快”)帮助识别躁狂核心症状:
- Distractibility:随境转移
- Indiscretion/impulsivity:轻率/冲动
- Grandiosity:夸大
- Flight of ideas:思维奔逸
- Activity increase:活动增加
- Sleep deficit:睡眠受损
- Talkativeness:健谈
上述症状需结合基线状态加以考虑;可询问患者身边的人,患者目前的症状与一般状态有何区别。
- 评估不稳定的躯体状况或中毒状态:评估精神状况的急骤改变时,毒理学筛查基本属于标准流程。不能主观臆断地认为患者不存在非法物质滥用的情况,因为这些物质可能导致双相障碍诊断的假阳性。
- 停用一切抗抑郁药:躁狂发作期间,使用抗抑郁药除了恶化躁狂症状外,并无别的意义。然而,观察性研究也显示,大约 15%的症状性躁狂患者仍持续使用着抗抑郁药,通常是出于医生的特殊考虑,例如患者的抑郁程度甚于躁狂,既往多次抑郁发作,当前存在焦虑症状、快速循环型(医脉通精神科注:最新证据显示抗抑郁药可能加剧快速循环,PMID 26142612)等。
- 很重要的一点是,抗抑郁药对于双相混合状态是有害的,在预防躁狂后抑郁方面也无明确价值。在躁狂或混合发作期间,仅仅是停用抗抑郁药即可在一定程度上缓解症状。
- 在某些病例中,逐渐减停而非骤停半衰期较短的 5-HT 能抗抑郁药可能比较合理,即便患者处于躁狂状态,其目的在于减轻停药时可能出现的自主神经功能紊乱。
- 启动抗躁狂药物治疗:使用心境稳定剂(锂盐及双丙戊酸等)治疗急性躁狂已成为标准的治疗步骤。
上世纪 90 年代,口服双丙戊酸负荷量(20-30mg/kg/d)较为流行,这一治疗手段可获得相比于锂盐更快的症状改善。目前,在快速控制症状方面,非典型抗精神病药已部分取代心境稳定剂的地位,同时也规避了第一代抗精神病药的急性运动副作用(或称快速神经阻滞)。
由于非典型抗精神病药往往可以快速改善躁狂、精神病性症状及激越,在诊断尚不明确时,很多医师倾向于选择非典型抗精神病药而非心境稳定剂。然而,前者相比于后者的长期有效性及安全性尚有待进一步比较。以下为选择抗躁狂药物的关键点:
(Goldberg JF, Ernst CL. 2015)
- 睡眠-觉醒周期正常化:生物钟及节律因素,包括不规律的睡眠模式,也与双相障碍心境转换的病理生理学相关。为实现正常睡眠-觉醒时刻表而采取相关的行为及药物干预,被视为急性躁狂病情稳定的基础。
- 为下一步治疗做准备:对于住院患者而言,接下来的步骤可能包括日间住院或强化门诊项目,以及确保持续的服药依从性及降低复发风险。

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