抑郁治疗中出现的躁狂预示着什么？

下一步应如何处理？

当一名抑郁患者新近出现躁狂或轻躁狂征象时，一连串的诊疗问题随即产生：这一事件究竟预示着双相障碍终于现了原形，还是继发于其他潜在问题，如抗抑郁药/非精神科药物的副作用，或者非法药物？

事实上，医生面临的问题还有很多：如果躁狂只是一种药物不良反应，那么把肇事药物减停，躁狂症状会消失吗？或者，一旦出现这种情况，即提示患者自身存在双相障碍的素因？是否立刻需要使用抗躁狂药物？用哪一种药，用多长时间？是否需要请神经科等其他科室会诊？

另外，如何将轻躁狂的一些不甚明了的症状（易激惹、失眠、激越）与其他一些现象鉴别开来，包括静坐不能、焦虑或过度刺激？

纽约西奈山伊坎医学院的 Joseph F. Goldberg 博士及 Carrie L. Ernst 博士发表文章，对上述关键问题进行了回答，以便读者可在临床工作中识别、理解及管理抗抑郁治疗过程中出现的躁狂症状。

关键点

• 鉴于抑郁常常是双相障碍的首发心境事件，抗抑郁治疗中一旦出现躁狂/轻躁狂症状，患者即可被视为双相障碍的高危人群；
• 时刻警惕抑郁患者的躁狂/轻躁狂症状，尤其是那些年龄范围、家族史及其他临床-流行病学变量符合双相障碍高危范畴的患者；
• 一旦出现躁狂/轻躁狂症状，即刻停用抗抑郁药，继续使用并无意义，且停用可改善症状；考虑起用心境稳定剂、抗精神病药或两者联用，以稳定症状；
• 可能导致躁狂症状的躯体疾病及物质因素同样需加以考虑；基于患者的临床表现进行评估及治疗；
• 旨在预防躁狂/轻躁狂复发的药物长期维持治疗，以及未来使用抗抑郁药的利弊，需要具体病例具体分析，主要依据包括（1）病情严重度，家庭遗传因素，以及其他双相障碍危险因素；（2）抗抑郁药在转躁过程中所扮演的角色：是因果关系还是偶然事件。

单相-双相谱系

近些年来，人们针对克雷丕林躁狂-抑郁谱系的原始概念兴趣重燃。例如，DSM-5 放宽了双相障碍混合发作的定义：单相抑郁合并出现阈下躁狂症状也属于混合发作。这种情况相对比较复杂。

然而，当单相抑郁患者出现典型而明确的躁狂发作时，初始处理手段则没有太多争议：确保安全环境，停用一切抗抑郁药，除外药物或躯体疾病所致躁狂因素，开始抗躁狂药物急性期治疗。

接下来的步骤可能相对复杂一些，主要包括：

• 做出确切的第一诊断；
• 提供心理教育；
• 对回归工作及学业进行预测；
• 讨论预后及复发的可能性；
• 着眼于必要的生活方式改变（如睡眠卫生、减少酒精及非法药物的使用）；
• 确定是否需要进行无限期的维持治疗；若需要，使用何种药物；

看似简单的病例

J 女士，56 岁，有 10 年的抑郁焦虑史，长期使用一种 SNRI 治疗，症状控制良好。J 女士是一名国际航班的空姐，已稳定工作超过 20 年，有 4 个已成人的子女。患者躯体状况良好，精神疾病家族史阴性。

今天，J 女士被急救车从工作单位送至急诊，目前处于偏执及激越状态。入院病历记载，入院前一周，患者夜以继日地完成了一部长篇大论，称她将领导众人引领航空业的一场革命。

如何理解这个病例？

J 女士的症状很容易让人联想到躁狂。然而，容易识别并不意味着容易从疾病分类学的角度理解。考虑以下隐含的因素：

• 躁狂或轻躁狂的首次发作很少发生在 50 岁之后；
• J 女士长期使用一种 SNRI，其间从未出现心境不稳定的状况；
• 长年累月的生物钟压力（跨时区国际航班及睡眠紊乱）并未触发心境不稳定；
• J 女士的四次妊娠均未出现产后抑郁发作；
• 至少看起来，并无其他明确病因（药物、毒物、代谢障碍、躯体疾病等）可能导致继发躁狂；
• J 女士并无明确的双相障碍或其他心境障碍家族史。

针对 J 女士，干预须分为两个部分：

• 急性期的初始评估及治疗；
• 日后范围更广的诊断评估及长期预防复发。

初始评估及治疗

即刻评估及管理需要高质量的分诊及临床诊断印象。尽管全面发作的躁狂通常相当明显，有时甚至无需正式的精神检查，但须注意，有时躁狂症状也可能比较隐蔽，通常是由于患者拒绝承认患病，或针对思维、心境及行为的自知力受损。

由于社会心理功能受损，患者的初始症状可能对诊断造成干扰。存在破坏性行为的躁狂患者常常被第三方带来就诊，而不存在精神病性症状、自知力保存较好的轻症患者可能并不乐意寻求医疗帮助。当躁狂患者认为自己可能处于抑郁状态时，可能也不愿意主动接受治疗。

躁狂患者以抑郁作为主诉，或在描述症状时省略精神运动加速（思维奔逸等）相关的症状，上述情况并不少见。准确诊断需要进行临床探查，以澄清症状，例如鉴别单纯失眠与睡眠需求降低（前者常在次日倍感劳累，而后者甚至可能愈发干劲十足），以及鉴别思维奔逸与焦虑状态下的思维反刍。

躁狂表现也可能是很多问题的后果，而不单纯是问题本身。例如，人际关系、工作不顺、经济状况不良等也可能导致类似于躁狂的表现。

对于那些没有躁狂史的患者，应避免急于开始某种治疗或调整现有的药物治疗方案，直到完成基本的初始评估。即刻处理手段考虑：

• 提供高质量的治疗环境：确保安全、护理等级及监测频率；评估自杀风险（尤其是患者存在混合特质时），以及任何精神活性物质的撤药风险。
• 调动重要人员参与：亲密的家庭成员可提供必要的病史，尤其是当患者对疾病及治疗的自知力受损时，在限制经济开销、监督服药、预防接触武器及与医师分享患者物质使用或高危行为相关风险方面，家庭成员及其他人员扮演着重要的角色。
• 系统评估躁狂及抑郁症状：以 DSM-5 为例，该诊断标准在原版本基础上加入了精力增加，与心境改变一同作为躁狂/轻躁狂诊断的必备条件。临床晤谈可使用“DIGFAST”（“挖得快”）帮助识别躁狂核心症状：
  • Distractibility：随境转移
  • Indiscretion/impulsivity：轻率/冲动
  • Grandiosity：夸大
  • Flight of ideas：思维奔逸
  • Activity increase：活动增加
  • Sleep deficit：睡眠受损
  • Talkativeness：健谈

  上述症状需结合基线状态加以考虑；可询问患者身边的人，患者目前的症状与一般状态有何区别。

• 评估不稳定的躯体状况或中毒状态：评估精神状况的急骤改变时，毒理学筛查基本属于标准流程。不能主观臆断地认为患者不存在非法物质滥用的情况，因为这些物质可能导致双相障碍诊断的假阳性。
• 停用一切抗抑郁药：躁狂发作期间，使用抗抑郁药除了恶化躁狂症状外，并无别的意义。然而，观察性研究也显示，大约 15%的症状性躁狂患者仍持续使用着抗抑郁药，通常是出于医生的特殊考虑，例如患者的抑郁程度甚于躁狂，既往多次抑郁发作，当前存在焦虑症状、快速循环型（医脉通精神科注：最新证据显示抗抑郁药可能加剧快速循环，PMID 26142612）等。
• 很重要的一点是，抗抑郁药对于双相混合状态是有害的，在预防躁狂后抑郁方面也无明确价值。在躁狂或混合发作期间，仅仅是停用抗抑郁药即可在一定程度上缓解症状。
• 在某些病例中，逐渐减停而非骤停半衰期较短的 5-HT 能抗抑郁药可能比较合理，即便患者处于躁狂状态，其目的在于减轻停药时可能出现的自主神经功能紊乱。
• 启动抗躁狂药物治疗：使用心境稳定剂（锂盐及双丙戊酸等）治疗急性躁狂已成为标准的治疗步骤。

上世纪 90 年代，口服双丙戊酸负荷量（20-30mg/kg/d）较为流行，这一治疗手段可获得相比于锂盐更快的症状改善。目前，在快速控制症状方面，非典型抗精神病药已部分取代心境稳定剂的地位，同时也规避了第一代抗精神病药的急性运动副作用（或称快速神经阻滞）。

由于非典型抗精神病药往往可以快速改善躁狂、精神病性症状及激越，在诊断尚不明确时，很多医师倾向于选择非典型抗精神病药而非心境稳定剂。然而，前者相比于后者的长期有效性及安全性尚有待进一步比较。以下为选择抗躁狂药物的关键点：

（Goldberg JF, Ernst CL. 2015）

• 睡眠-觉醒周期正常化：生物钟及节律因素，包括不规律的睡眠模式，也与双相障碍心境转换的病理生理学相关。为实现正常睡眠-觉醒时刻表而采取相关的行为及药物干预，被视为急性躁狂病情稳定的基础。
• 为下一步治疗做准备：对于住院患者而言，接下来的步骤可能包括日间住院或强化门诊项目，以及确保持续的服药依从性及降低复发风险。