一、高血压急症
高血压急症是一组以急性血压升高,伴有靶器官损伤,或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。若收缩压(SBP)≥220mmHg和(或)舒张压(DBP)≥140mmHg,则无论有无症状都应视为高血压急症。新的规范采用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症,比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。
二、高血压急症合并并发症降压原则
高血压急症治疗最重要的问题是减少血压过高对靶器官的持续损伤,同时避免降压过快导致脏器灌注不足,并尽快纠正诱因。因此,所有高血压急症都应使用起效快的静脉降压药物。此外,高血压急症包括多种致命性靶器官损伤,不同疾病的降压目标、降压速度也不尽相同,为此,《规范》为我们制定了总体降压原则,在明确诊断后再行调整。
《规范》提出同样的三阶段降压方案:
①初始阶段(1h内)血压控制目标为平均动脉压(MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%;
②在随后的2~6h将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右,但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理;
③当病情稳定后,24~48h血压逐渐降至正常水平。
高血压急症的常见靶器官损害有:
急性冠脉综合征(ACS)、急性心力衰竭、急性缺血性卒中、急性脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、高血压脑病、主动脉夹层、子痫前期和子痫、恶性高血压和嗜铬细胞瘤。
1. ACS:患者血压控制在130/80mmHg以下,但维持舒张压(DBP)>60mmHg。
推荐药物:硝酸酯类、β受体阻滞剂、地尔硫卓;利尿剂及ACEI、ARB。
2. 急性左心衰:患者在初始1h内平均动脉压(MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%,目标血压SBP<140mmHg,但不低于120/70mmHg。
在联合使用利尿剂基础上,推荐扩血管药物:硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔和ACEI、ARB。
3.急性缺血性卒中:溶栓患者血压应控制在<180/110mmHg;不溶栓患者降压应谨慎,当SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,可以控制性降压,1h内MAP降低15%,但收缩压(SBP)不低于160mmHg;
推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平,次选硝普钠。
4. 脑出血患者:血压升高时,没有明显禁忌证情况下,把SBP维持在130-180mmHg;
推荐药物:拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗。
5. SAH患者:建议血压维持在基础血压以上20%,动脉瘤手术之后SBP可以维持在140~160mmHg;
推荐药物:尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。
6. 高血压脑病:血压急剧升高时,建议第1小时将MAP降低20%~25%,初步降压目标160~180/100~110mmHg;
推荐降压药物:拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠,可联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。
7. 主动脉夹层:在保证组织灌注条件下,目标血压SBP至少<120mmHg,心率50~60次/分。
推荐首选β受体阻滞剂,并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。
8. 重度先兆子痫或子痫:静脉应用硫酸镁,并确定终止妊娠的时机。荐静脉应用降压药物控制血压<160/110mmHg。
推荐药物:尼卡地平、拉贝洛尔、肼屈嗪、硫酸镁、乌拉地尔。
9. 恶性高血压:降压不宜过快,数小时内MAP降低20%~25%;
推荐药物:拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
10. 嗜铬细胞瘤危象:术前血压控制在160/90mmHg以下;
首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔,也可选择硝普钠、尼卡地平。

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