焦虑与注意：需要关注的治疗问题

近些年我所诊断治疗的青少年患者中，抑郁发作和焦虑障碍占了相当大的比例。这些患者中普遍存在较为明显甚至非常严重的焦虑症状，对他们的生活、学习和社交都产生了非常不利的影响，或给他们造成了较为严重的主观痛苦或功能损害。我留意到，在他们所有的问题中，注意力不集中、学习效率下降以及主观的记忆力下降是非常普遍的诉述，并构成了那些在校生学习方面的巨大困难。在认真思考的基础上，我认识到，他们的焦虑症状对这些问题的产生有直接的影响。在治疗过程中，我也格外重视处理焦虑症状，以期通过改善焦虑症状，减轻其学习方面的困难。我发现，通过抗焦虑治疗，患者的注意力集中程度得到改善，其学习效率也有相应的提高。有鉴于此，我在知其然的情况下，又想知其所以然，就写下这篇文字。

 

一、焦虑和注意的一般概念

 

因为本文讨论的是焦虑和注意间的关系，我就从焦虑和注意的基本概念说起：

 

刘协和教授编著的《临床精神病理学》是这样定义焦虑的：“焦虑（anxiety）是一种不愉快的病理情绪，通常包含以下三种成分，①心理成分，主观体验到紧张不安、提心吊胆，好像大祸临头即将遭遇不幸，警觉性增高，专注于可能发生的危险，易激惹；②躯体成分，肌紧张、震颤，呼吸加快，可出现头晕和过度换气，并可有坐立不宁，搓手顿足，来回走动等小动作增多；③自主神经成分，心率加快，出汗增多，口干，面色改变，以及急于排尿或排便。……焦虑的发生往往缺乏明确的诱发因素，或为某种危险的担心所诱发，但焦虑的严重程度和持续时间与诱发因素很不相称。……焦虑也不同于惧怕（fear），焦虑指向未来的不确定性，而惧怕则是面对当前真实威胁的情感反应，常采取回避行为，以减轻紧张不安或消除惧怕。如果现实威胁并不存在，而一旦想起这种威胁的可能发生，便紧张起来，则称为预期焦虑（anticipatory anxiety）。持久的紧张不安、不指向任何特定的生活事件或处境的担心，称为浮游焦虑（free-floating anxiety），为广泛性焦虑障碍的核心症状。”

 

以上是焦虑的一般概念，涵盖了绝大多数的焦虑现象。作为对刘教授描述的补充，有人认为，焦虑还可以分为自发的焦虑和诱发的焦虑。前者以广泛性焦虑为代表，是其内生焦虑的自发表现；后者以场所恐惧诱发的惊恐发作为代表，是环境因素（或许还包括自身躯体变化因素）诱发其焦虑发作。

 

再说注意的概念。在最新的一本本科精神病学教材中，注意的定义为：“注意指意识对特定事物的指向性，是人的精神活动有选择性地集中指向于一定对象的过程。”刘协和教授《临床精神病理学》的注意定义为：“注意（attention）指专注于周围事物的能力，而集中（concentration）则指能够维持这种专注的能力。”我个人认为，这两个注意的定义略有不同，可以相互补充，成为能准确完整地涵盖注意的定义：注意指当前精神活动或意识对自身或环境中特定事物的指向性，是人的精神活动有选择性地集中指向于一定对象的过程。我们通常用中文表达的注意实际上包含了两个维度，一个是“注意”（attention）是精神活动的指向性，即个体将其精神活动有选择性地指向于特定对象的心理过程（psychological process）；另一个是注意的集中性（concentration），即个体有意将其精神活动有选择性地保持在其精神活动所指向的对象的能力（capacity）和程度（degree），所谓“注意力”大概就是这个维度的说法。

 

按照心理学或精神病学的描述，注意（attention）可以分为主动注意（亦作“随意注意”）和被动注意（亦称“不随意注意”）。前者是需要个体有意将其精神活动指向特定对象的过程，如阅读时对阅读内容的指向过程；后者则是个体在执行主动注意的活动时，身体或环境中出现意外刺激引起其将精神活动反射性地指向这些刺激的过程，如阅读时脚趾的痛风疼痛发作或窗外的吵闹声引起的注意转向这些刺激。

 

二、焦虑状态下时，注意的改变及其影响

 

如前述焦虑的定义可以理解，焦虑状态下，人们会对涉及其担心的信息或诱发其焦虑的信息有主动注意增强。例如有疑病症状的患者会对源于躯体的任何不适感都会有主动注意增强，并保持较持久的注意集中于这类信息之上。有社交恐惧症状的患者会对社交情境中来自他人的“反馈”信息主动注意增强，注意集中程度也较持久。同样，焦虑患者对来自环境或躯体的敏感刺激的被动注意也会增强，在其主动注意指向其他活动时，环境中出现任何涉及其担心或诱发其焦虑的信息，都可能吸引其注意，并将此被动注意转换为主动注意。尤其是若从生理学角度看，焦虑是一种过度警醒（over-alertness）或过度唤起（over-arousal）状态，对环境刺激极为敏感，被动注意增强自然是应有之义。相反，这些患者在注意无关其担心或不涉及诱发其焦虑的信息的过程中，主动注意就会减弱。这在需要集中注意于学习和工作的人群，如在校学生和从事需要保持较持久主动注意的科研、教学工作人员，焦虑显然会降低其注意集中程度、削弱其学习或工作效率。此外，由于对需要集中注意的活动主动注意的减弱，便可能使其对当前事物或刺激的印象不够鲜明、深刻，影响到瞬时记忆（immediate memory）的清晰度，进而也就会造记回忆（recall）的不清晰，给人带来患者变得“健忘”或记忆减退的印象（参见本公众号文章《“记不住”和“记不清”的差别和原因分析》）。

 

三、对焦虑患者实施有效抗焦虑治疗的重要性及其意义

 

基于前面对焦虑与注意和记忆间关系的认识，对有焦虑症状的患者实施有效的抗焦虑治疗，尤其是在治疗早期实施有效的抗焦虑治疗的重要性就不言而喻了。

 

对于需要集中注意于课堂学习和岗位工作的在校学生和工作人群，有效的抗焦虑治疗对改善其注意、提高学习效率和工作效率有莫大的益处。可选择的治疗包括有效的抗焦虑药物、重复经颅磁刺激治疗等，都能在治疗早期发挥良好的抗焦虑作用，从而尽早改善其由焦虑引起的注意障碍与记忆障碍。此外，现有的一些研究表明，诸如认知行为治疗（CBT）和正念治疗（mindfulness therapy），对焦虑也有可靠的疗效。

 

更重要的是，早期实施有效的抗焦虑治疗，对于提高焦虑患者的治疗依从性，乃至建立良好的医患关系也至关重要。因为，尽管现有的循证医学证据表明，现有的主流抗抑郁药物都有明确的抗焦虑效果，但是在治疗早期这些药物的抗焦虑效应并不明显，使焦虑得像“热锅上的蚂蚁”的患者很难有耐心等待下去。早期有效的抗焦虑治疗使患者焦虑症状明显且迅速减轻，会使患者能够建立起对治疗的信心和依从性，有耐心继续等待其他药物起效，从而最终获得足够理想的疗效。

 

无论为上述两条理由中的任何一条，对有焦虑症状的患者早期实施有效的抗焦虑治疗都有重要的临床意义。况且，尽早治疗焦虑的理由并不止是上述两条。