心力衰竭（二十二）

心房颤动

一、预防血栓栓塞

心力衰竭合并心房颤动时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服抗凝药物。

①华法林：调整剂量，使 INR 维持在 2.0 ～ 3.0。口服华法林时 INR 的调整均应遵循个体化原则。口服华法林应尽量使 INR 在目标范围内的时间百分比＞ 60% ～ 70%。对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少 3 周（如食管超声除外心房血栓，可应用肝素或低分子量肝素后复律），转复后还应抗凝至少 4 周。华法林初始剂量一般为 1～3 mg/d，老年、肝功能受损、心力衰竭和出血高风险患者初始剂量可适当降低。2 ～ 4 天起效后开始监测 INR，每周监测至少 1 ～ 2 次，根据数值调整，每次增减幅度为原剂量的 1/4 左右或 0.5 mg，调整后重新监测 INR，可于 2 ～ 4 周达到目标范围。若需快速抗凝，可给予普通肝素或低分子量肝素与华法林重叠应用 5 天以上，当 INR 达标后停用普通肝素或低分子量肝素。因其受多种食物和药物等影响，需长期监测和随访，保证 INR 在目标范围内。

②新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物仅被批准用于非瓣膜病心房颤动患者，2014 年 AHA/ACC/ 美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）心房颤动指南，将瓣膜病心房颤动定义为与风湿性二尖瓣狭窄、机械性或生物性心脏瓣膜、二尖瓣修补相关的心房颤动，根据这一定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流（非风湿性心脏病所致）、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和二尖瓣病变及其他疾病所致的心房颤动均属于非瓣膜病心房颤动的范畴。可以选择口服抗凝药物Ⅱ因子抑制剂和Ⅹ a 因子抑制剂，如达比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班，可在保证抗凝效果的同时显著降低出血风险，其优势还在于无需频繁监测。