肝脏穿刺活检

慢性肝病,如慢性肝炎、肝硬化等都是危害人类的常见病。这类疾病的病程漫长,会严重影响患者的工作和生活,如果控制得不好,可能会变成肝功能衰竭、肝癌等严重后果。所以早期诊断、长期治疗、定期复查,对于这些肝病患者来说,都非常重要。
 
肝病检查知多少
肝病的检查方法有很多种,按照检查是否会有创伤可分为两大类:
 
第一类是无创检查,比如大家熟知的肝功能、乙肝两对半、B 超、CT、核磁共振(MRI)等;
 
第二类是以肝活体组织学检查,也就是肝穿刺活检为代表的有创检查,取肝脏的一小部分,放到显微镜下观察。
 
虽然分子生物学、影像医学技术日新月异,通过一滴血、一帧图片能做出的诊断,都越来越精确了;但由于这些方法都是间接检查,还是不如在显微镜下直接观察病变的肝脏来得直接(「一叶知秋」和「见微知著」之间的差别)。所以,肝活检至今仍是肝病诊断中无可替代的「金标准」。
 
目前临床常用的肝活检技术有:细针穿刺活检、经颈静脉肝内活检和楔形切除活检术,创伤大小不一,各有适用的情况;本文只对细针穿刺活检稍作介绍。
 
自 1958 年德国医生 Menghini 第一次报道了「经皮细针肝穿刺活检」,该方法因其便捷、安全,迅速被推广,已成为最常用的肝活检技术。所谓「经皮」是指穿刺针穿透皮肤后进入肝脏。「细针」就是指肝穿刺针,这是一种直径约 1~2 mm 的中空针,针上有控制穿刺深度的装置,当穿刺针刺入肝脏后,在切割、抽吸作用下,针芯内就会填塞一定量的肝组织,作为我们的检测样品。
 
作为一种有创检查,肝穿刺活检术其实是一台小型手术:在影像医师和临床医师的合作下,通过 B 超或 CT 等确定一条安全(避开主要血管)、快捷的穿刺径路,消毒、局部麻醉后,在 B 超或CT 引导下,逐步进针直至获取标本。穿刺术后通常患者需要平卧休息约 24 小时,同时监测血压、心率,以免发生穿刺点出血等并发症。
 
哪些情况需要做肝穿刺活检?
通常来说,临床检查的作用,可以概况为诊断和评估两大类。肝穿刺活检的情况也是如此:
 
1. 需要诊断的肝病:如急慢性肝炎的不同分型、有一个肿块缺不知道是良性还是恶性的、肝功能异常却查不出原因等。遇到这些情况,无创检查很难明确诊断,只有祭出杀手锏,通过肝穿刺活检来确认;
 
2. 用于病情进展或治疗效果的评估,如抗肝炎病毒治疗后的评估、肝纤维化程度的评估、移植肝状况的评估等等,都需要反复多次肝穿刺活检来动态观察病情变化。
 
肝穿刺可能有哪些风险?
总体来说,肝穿刺活检还是一种比较安全的检查。特别是随着技术的发展,在 B 超或 CT 引导下的肝穿刺并发症少,而且持续时间短暂。可能的问题主要有穿刺部位疼痛、出血、血气胸、腹膜炎等等。
 
其中最严重的并发症是出血,一般发生在操作后 3 天内。老年人、肝穿刺活检连续 3 次以上以及肝硬化的患者更有可能发生出血的问题。一旦出现操作后出血,需定时用 B 超检查,监视出血的情况;患者应该卧床休息,通常情况下,少量出血不需治疗就可以自行止住。但是如果发生了大出血,患者可能表现为心率加快、低血压、皮肤黏膜苍白、出冷汗等,那么就需要立即输血或止血治疗。
 
此外,如果穿刺前怀疑是肝癌,由于破坏了肿瘤包膜的完整性,有可能会导致肿瘤沿着穿刺道播散转移。所以,这个时候需要医生和家属一起商量评估,检查风险和延误诊治的风险孰轻孰重。
 
哪些情况不能做肝穿刺活检?
由于细针穿刺进入肝脏时需要患者屏气,所以如果患者无法与医生配合,那就不能做这个检查;另外,如果高度怀疑是血管瘤,那也最好不要做穿刺,以免破裂出血;穿刺前查凝血功能,如果有问题的话,最好也别做;此外,大量腹水的患者、肝包虫病患者、过度肥胖者,都不适合行肝穿刺活检。
 
为什么有时候需要穿好几次?
通常有以下几种可能,需要重复穿几次:
 
首先,作为医学检查方法的一种,肝穿刺活检的准确率并非百分百(「百分百 ××」的检查方法,只会存在于某些不负责任的医疗机构的宣传广告语里),由于认知所限,即使医生使尽浑身解数,依然难以确诊许多疑难杂症,否则医学哪里还有进步空间呢;
 
其次,可能是第一次穿出来的标本不合格,为了提高诊断的准确率,肝穿刺标本有一定的标准,一般要求肝穿刺活检标本长 1~3 cm,直径 1.2~2 mm,一个标本内至少包含 6~8 个汇管区(肝脏的一种显微结构)。所以,并不是每一次的肝穿刺标本都是合乎标准的,有时候需要反复多次穿刺检查,才能获得满意的标本;
 
再次,可能是肝脏病变性质所决定的,对于那种整个肝都会得的病,如病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、血色病等,任取一点都足以反映肝脏病变的全貌;而肝硬化等疾病,取材过程中标本极易碎裂,而且标本内可能包含纤维组织过多而肝小叶数量不足,局灶性病变如炎性增生、肝脏肿瘤等病理检查结果与取材部位有关。
 
所以遇到这些情况,都有可能需要重复穿刺。
 
总结
总之,作为「金标准」的肝脏穿刺活检术在肝脏疾病的诊断中有着广泛应用,只要按照医疗规范进行,肝穿刺活检的操作一般是很安全的,因为当前技术所限,这项检查依然存在一定的局限性,但随着医学的进步,肝穿刺活检一定会更安全、更快捷、更准确。
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