心血管病患者运动时的“该做”和“不该做”

平常习惯锻炼具有明确的健康获益，然而，心血管疾病（CVD）患者运动也有发生心律失常的风险。目前，针对心脏疾病患者的运动建议多集中在运动员群体，但实际上超过90%的运动相关心源性猝死发生在一般人群中，更常见的是有动脉粥样硬化性心血管疾病的中老年男性患者。过去25年来，动脉粥样硬化和其他心血管疾病的危险因素在增加，久坐不动的生活方式激增，因此，需要鼓励患者进行活动和系统锻炼。但与此同时，也不可避免地引发对心血管疾病患者安全运动量和运动强度的疑问。

 

最近，欧洲心脏病学会（ESC）发表了心血管病患者运动和锻炼指南，为临床医生对想要锻炼的心血管病患者的评估和风险分层提供了参考。运动对心血管病患者病理影响的数据还很少，指南建议医患双方在讨论了并发症或不良事件的潜在风险后，共享决策和尊重患者自主权。下文总结了ESC指南中针对常见心血管疾病患者的运动建议。

 

心血管疾病患者的“该做”和“不该做”

应该做什么

一般人群：所有健康成年人每周至少应进行150分钟的中等强度锻炼，或75分钟的高强度运动或有氧运动。

肥胖、高血压、糖尿病：糖尿病和血压控制良好的肥胖患者，应进行每周5-7天，每天至少30分钟的有氧运动，此外，还要每周进行≥3次的阻力训练。

冠状动脉疾病：在参加锻炼之前，建议对慢性冠状动脉疾病患者的运动相关不良事件进行风险分层。

心力衰竭：所有稳定性心衰患者，可进行以锻炼为基础的心脏康复，用以改善运动能力和生活质量，降低住院次数。

轻度瓣膜异常：如果患者有需求，可参加所有类型的运动。

心肌炎和心包炎：建议通过影像学检查、运动压力测试和急性心肌恢复后监测等，综合评估运动相关心源性猝死的风险。

心房颤动：建议进行定期运动来预防房颤。

长QT综合征 ：进行锻炼的长QT综合征患者，应避免服用会延长QT的药物和电解质失衡，如低钾血症和低镁血症。

布鲁加达综合征：布鲁加达综合征伴心律失常性晕厥的患者推荐行植入ICD。

 

不应该做什么

高血压：未控制好血压（收缩压>160mmHg）的人群不推荐进行高强度锻炼，直到血压控制良好。

慢性冠状动脉综合征：运动引起不良事件风险高的患者、存在活动性症状或残留缺血症状的患者，不建议进行竞技类运动。

瓣膜异常：重度狭窄患者不建议参加中度和高强度的竞技性或娱乐性运动/锻炼。

致心律失常性心肌病：不建议这类患者进行中-高强度竞技性或娱乐性运动/锻炼。

肥厚型心肌病：有高风险标志物的个体，不建议参加高强度锻炼。

扩张型心肌病：不建议有高风险基因型（Lamin A/C或filamin C）的个体参与高强度锻炼。

心房颤动：接受抗凝治疗的房颤患者，不建议进行直接接触身体或有可能受外伤的运动。

长QT综合征：QTc>500ms的个体（QTc≥470ms的男性或≥480ms的女性），即使使用了β受体阻滞剂，也不建议进行高强度运动。

 

运动评估的重要考虑因素

对想要参加体育训练的个人进行评估，关键因素包括是否存在心血管症状、既往习惯性锻炼的程度、中老年人动脉粥样硬化危险因素、以及与特定疾病（如慢性冠状动脉疾病、心力衰竭、心肌病和心脏瓣膜病）相关的危险因素。评估过程需要对风险分层进行全面调查，并在减轻不良事件和实现个人锻炼愿望之间取得平衡。

 

高血压患者的运动建议

高血压患者（收缩压>160mmHg），在血压得到良好控制之前，不建议进行高强度运动。高血压患者如果血压控制良好，无左心室收缩功能障碍或运动所致缺血的证据，可参加长时间高强度运动以外的运动。一些竞技类运动禁止使用利尿剂和β受体阻滞剂，可选择血管紧张素受体阻滞剂，ACEI和钙通道阻滞剂。

 

慢性冠状动脉综合征患者的运动建议

慢性冠状动脉综合征患者根据有无心绞痛症状、运动诱发缺血、心律失常以及左室收缩功能障碍，可分为低危和高危。低风险人群可参加竞技运动，而心绞痛或诱发性心肌缺血的患者可参加低强度至中强度运动。急性冠状动脉综合征发生后，患者应在12个月内避免剧烈运动，根据具体情况考虑是否尽早恢复运动。

 

心衰患者的运动建议

运动训练可显著改善心衰患者的运动耐受性、生活质量和全因死亡率。理想情况下，应该制定一个心脏康复计划来进行监督。无运动禁忌症（如低血压、不稳定心脏病、心衰症状恶化、心肌缺血和肺部疾病）的个体，应鼓励进行轻度至中度有氧运动，每周3-5天，同时辅以阻力训练2-3天。经过最佳治疗的稳定性心衰患者，左室射血分数中等（40%-49%），可进行强度更大的运动。

 

心脏瓣膜病（VHD）的运动建议

VHD患者应通过超声心动图和最大运动压力试验进行评估。无症状的轻度VHD患者可参加所有锻炼和运动，而严重VHD患者可在医患共同决策后考虑进行置换手术，之后再考虑高强度运动的可行性。中度瓣膜功能障碍的无症状患者，如心室功能良好，无心肌缺血、心律失常或血压下降的迹象，或考虑可参加所有类型的运动。

 

心肌病和心包炎患者的运动建议

在年轻运动员中，运动与心肌病相关心源性猝死的相关性导致了指南推荐比较保守。在过去的几十年里，已有新的证据表明，对于轻度肥厚型心肌病的成年人，锻炼有利于降低不良事件的发生率。对于扩张型心肌病患者，应给予特别的考虑，Lamin A/C或filamin C突变的患者，进行运动可能导致致命性心律失常的发生，无论左室功能障碍的严重程度如何，患者应避免剧烈运动。活动性心肌炎患者3-6个月内不应参加运动，只有在左心室功能正常且运动压力测试显示无复杂室性心律失常的情况下，才应重新开始高强度运动。

 

房颤患者的运动建议

参加高强度耐力运动的人，房颤风险会增加。在无结构性心脏病的情况下，大多数运动是可以的。虽然I类抗心律失常药可用于治疗阵发性房颤，但这些药物可能将心房颤动转为心房扑动，因此，I类药物不推荐作为长期心律控制策略。已经服用I类药物的人，在48小时内不应该锻炼48小时，直到药物两个半衰期过去。采取抗凝措施的患者应避免碰撞性运动。

参考文献：

Heart. 2020; doi:10.1136/heartjnl-2020-318179

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学