您了解“痛风性关节炎”吗?

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李夏楠

痛风是一种单钠尿酸盐(MSU )沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变,严重者可出现关节破坏、肾功能损害,常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。 这种病症会因为遗传因素、环境因素、饮食因素等多种因素共同作用而导致出现晶体性和抑制性的差异病变。

痛风性关节炎在临床上是一种表现为手足小关节存在对称性和多关节侵袭性的骨滑膜炎性反应,这种病症严重的时候会使患者存在关节畸形,甚至导致患者出现一系列的功能障碍,因此临床应引起重视。好发于 40 岁以上男性,多见于第一跖趾关节,也可发生于其他较大关节,尤其是踝部与足部关节。

1.病因

尿酸盐在人体关节附近软组织以及关节骨缘处沉积致使相关部位发生炎症是引发痛风性关节炎的主要诱因。痛风性关节炎是原发性痛风患者首发症状,患者发病之后会存在有典型的尿酸排泄减少的表现,并且患者会合并嘌呤代谢障碍,导致患者出现高尿酸血症。临床因为尿酸盐沉积在滑膜、骨质和关节囊中,容易诱发患者产生晶体关节病变,所以临床的病症表现相对较为严重。

2.临床表现

痛风性关节炎根据临床表现可以大致分为以下三种:无症状期、急性关节炎期、慢性关节炎期,大部分患者在痛风性关节炎早期没有明显的临床症状,仅仅出现血尿酸波动性提高或者持续性提高,在急性关节炎患者易发生红、肿、热 等病征。多在夜间突然发病,受累关节剧痛,首发关节常累及第一跖趾关节,其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛,全身无力、发热等。可持续 3~11 天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。

3.诊断

临床表现、化验、X 线检查有助于诊断,但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶,因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。诊断标准为:

  • 急性关节炎发作一次以上,在 1 天内即达到发作高峰。
  • 急性关节炎局限于个别关节,整个关节呈暗红色。第一跖趾关节肿痛。
  • 单侧跗骨关节炎急性发作。
  • 有痛风石。
  • 高尿酸血症。
  • 非对称性关节肿痛。
  • 发作可自行停止。
  • 凡具备上述条件 3 条以上,并可排除继发性痛风者即可确诊。

痛风性关节炎患者的 X 线临床诊断

早期痛风性关节炎患者的 X 线表现为受累关节处存在界限清晰的椭圆形或梭形软组织影,属可逆性改变;中期痛风性关节炎患者的 X 线表现为关节旁非对称软组织表现为结节状隆起,邻近骨质处存在不规则凹缺状和分叶状,于边缘骨质表现为蛋壳刺状翘起,另外关节软骨内、骨内存在沉积的尿酸盐,骨质受侵蚀后,呈穿凿样囊性破坏;晚期痛风性关节炎患者 X 线表现为偏心性软组织包块呈显著增大趋势,骨质存在严重破坏现象,且骨质边缘表现出线性硬化,呈类圆形凿孔,关节面呈严重塌陷及关节面间隙狭窄。通过研究发现,对患者实施 X 线和 CT 检查均具有较高的疾病检出率,其中 X 线检查操作较为简单,费用低,在临床上具有较高的使用范围;而 CT 检查的费用相对较高,操作相对复杂。

4.治疗

(一)综合康复治疗方案

A.物理治疗[1]。

  • 冷疗,减轻局部炎症,缓解疼痛,1 次/d。
  • 运动疗法,肌力增强训练,肌耐力训练,1 次/d。
  • 关节松动技术,改善关节活动度,1 次/d。
  • 牵伸训练,可以有效缓解肌肉痉挛,改善软组织长度和柔韧性,1 次/d。
  • 持续性被动关节活动范围训练(continuous passive joint movement,CPM),改善关节活动度,1 次/d。
  • 偏振红外光,促进加速组织活动物质的生成和疼痛物质的代谢,尽快消除炎症和水肿,2 次/d。
  • 蜡疗,对缓解疼痛有效,2 次/d。
  • 超声波治疗,对缓解疼痛,促进骨折愈合有可靠的治疗效果,松解手术瘢痕,2 次/d。
  • 超短波治疗(无热量),加速炎症消退,加快肉芽组织生长,促进伤口愈合,2 次/d。

B.作业治疗。

  • 在消除或减轻重力的体位或者使用合适的辅助具的前提下进行日常生活活动能力训练,1 次/d。

C.康复护理。

  • 低嘌呤饮食指导,抬高患肢,膝关节主动运动以及日常生活活动能力指导。

D.药物治疗。

  • 苯溴马隆片 50 mg 口服、1 次/d,非布司他片 40 mg 口服、2 次/d,秋水仙碱 1 mg 口服、1 次/d,碳酸氢钠片 0.5 g 口服、3 次/d,碳酸钙 D3 片 1 片口服、1 次/d,骨化三醇软胶囊 0.25 μg 口服、2 次/d,盐酸乙哌立松片 50 mg 口服、2 次/d,依托考昔片 60 mg 口服、1 次/d。

人体内的嘌呤来源于食物、组织内的核酸分解或者是体内新生成的嘌呤。目前在抑制尿酸生成的药物中,别嘌呤醇较早且较为广泛地应用于临床。其主要机制为抑制黄嘌呤氧化酶(XO)钼蝶呤活性中心,阻止转化为尿酸,而 XO 的钼蝶呤活性中心会自发性氧化,因此会减弱别嘌呤醇的作用,为追求效果需要增加别嘌呤醇的使用剂量,可能引发药物不良反应,且实验证明长期大量使用别嘌呤醇会对肾脏产生较大的损伤。非布司他是一种非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂,抑制黄嘌呤氧化酶催化嘌呤类生成尿酸,XO 的钼蝶呤活性中心自发性氧化失效并不会影响药物作用。其主要是经肝脏代谢,因此,非布司他对于别嘌呤醇过敏或者无法耐受及疗效不明显的高尿酸血症和痛风患者的治疗具有重大临床意义。

(二)手术治疗

但有文献表明关节镜手术是目前治疗难治性痛风性关节炎的有效手段。关节镜手术治疗的目的着重于消除刺激因素,迅速减轻疼痛和处理关节内的合并损伤。而综合康复治疗能有效恢复患者膝关节功能至正常水平,是恢复患者膝关节运动功能的有效方法。

手术治疗包括:关节镜下膝关节探查清理+半月板修整成形+膝关节松解术;痛风包块切除+关节成形+筋膜瓣成形术;关节手法松解术等。

5.预防

A.饮食。

  • 低嘌呤、低脂、低盐、低蛋白饮食,并应戒酒,多吃碱性食物,以防痛风急性发作,并有利于尿酸排泄。

B.多饮水,每日饮水量应大于 2000ml。

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