前列腺癌的诊治要点

曾沣

一、流行病学特点

1.城乡发病率差异大，大城市前列腺癌的发病率更高。

2.患者主要为老年男性，高峰年龄为75~79岁，小于60岁的男性发病率较低，超过60岁发病率明显增长。

3.引起前列腺癌的危险因素尚未明确，已经确认的包括年龄、种族和遗传性。

二、诊断

直肠指检（DRE）联合前列腺特异性抗原（PSA）检查是目前公认筛查出早期疑似前列腺癌患者的最佳方法。临床上最终确诊主要通过前列腺系统性穿刺活检取得组织，进行病理学诊断。少数患者则是在前列腺增生手术后病理中，偶然发现前列腺癌。

1.DRE

大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期具有重要价值。但DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行。

2.PSA检查

PSA具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。

（1）检查人群：50岁以上有下尿路症状的男性，应常规进行PSA和DRE检查；有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查；DRE异常、影像学异常或有临床征象（如骨痛、骨折等）等男性，应进行PSA检查。

（2）检查时机：射精24小时后，膀脱镜检查、导尿等操作后48小时，前列腺的直肠指诊后1周，前列腺穿刺后1个月；同时，PSA检测时应无急性前列腺炎、尿满留等疾病。

（3）结果判定：血清总PSA（tPSA）>4.0 ng/ml为异常。

3.经直肠超声检查（TRUS）

TRUS对前列腺癌诊断的特异性较低，典型的前列腺癌征象是外周带的低回声结节，超声也可以初步判断肿瘤的体积大小。

4.前列腺穿刺活检

前列腺系统性穿剌活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

（1）操作过程：为提高诊断率，减少合并症，建议使用冠状、矢状面实时双画面成像的B超设备，应用带有双穿刺通道的探头，经直肠进行系统性穿刺。

（2）穿刺指征：①直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值；②B超、CT或MRI发现异常影像，任何PSA值；③PSA>10 ng/ml时，任何游离PSA/血清总PSA（f/t PSA）和PSA密度（PSAD）值；④PSA 4~10 ng/ml时，f/t PSA异常或PSAD值异常。需注意，当PSA范围在4~10 ng/ml时，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。

三、治疗

1.等待观察和主动监测

（1）等待观察的指标：①晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应，对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量的预期；②预期寿命<5年的患者，充分告知但拒绝接受积极治疗引起的不良反应；③临床T1b~T2b，分化良好（Gleason2~4）的前列腺癌，患者预期寿命>10年、经充分告知但拒绝接受积极治疗。

（2）主动监测的指征：①极低危患者，PSA<10 ng/ml时，Gleason评分≤6，阳性活检数≤3，每条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床T1c~T2a前列腺癌；②临床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命>10年的较年轻患者，要密切随访PSA，TRUS和前列腺活检；③临床T1b~T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命<10年的无症状患者。

2.外科治疗

外科治疗是前列腺癌重要的治疗方式，包括双侧睾丸切除术、根治性前列腺切除术（RP）和盆腔淋巴结清扫术。

（1）双侧睾丸切除术

双侧睾丸切除术是雄激素剥夺治疗（ADT）中外科去势的基本方法。尽管目前多以睾酮<50 μg/L（1.7 nmol/L）为前列腺癌去势标准，但双侧睾丸切除术后睾酮可以<15 μg/L。双侧睾丸切除术或被膜下睾丸切除术操作简单，几乎无并发症，可在局部麻醉下实施并在12小时内使睾酮达到去势水平；但此种手术无法逆转，且患者失去了间歇性内分泌治疗的机会。

（2）RP

RP需完整切除前列腺、双侧精囊，以及足够的外周组织以获得阴性切缘，目的是去除病灶同时保留尿控功能，尽可能地保留勃起功能。高龄不是RP的禁忌证，但患者预期生存时间应≥10年。随年龄的增长，尿失禁等并发症的发生风险相应增加，非前列腺癌相关的死亡也会增加。我国共识推荐：

①符合适应证的患者可选择其他治疗方式，包括主动监测和放疗。

②中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年的患者可行RP。

③术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（T1c期、Gleason评分<7分和PSA<10 μg/L）实施保留性神经的手术。

④中、高危前列腺癌患者，采用多参数MRI决定是否保留性神经。

⑤高危局限性前列腺癌和预期寿命>10年的患者，可行包括综合治疗在内的RP。

⑥经高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和预期寿命>10年的患者，可行包括综合治疗在内的RP。

⑦RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使肿瘤降期。

⑧pN0期患者，无需新辅助内分泌治疗。

⑨前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结转移（pN1期）的患者，建议行辅助放疗。

（3）盆腔淋巴结清扫术