前列腺癌的诊治要点

一、流行病学特点 
 
 
1.城乡发病率差异大,大城市前列腺癌的发病率更高。
 
2.患者主要为老年男性,高峰年龄为75~79岁,小于60岁的男性发病率较低,超过60岁发病率明显增长。
 
3.引起前列腺癌的危险因素尚未明确,已经确认的包括年龄、种族和遗传性。
 
二、诊断 
 
直肠指检(DRE)联合前列腺特异性抗原(PSA)检查是目前公认筛查出早期疑似前列腺癌患者的最佳方法。临床上最终确诊主要通过前列腺系统性穿刺活检取得组织,进行病理学诊断。少数患者则是在前列腺增生手术后病理中,偶然发现前列腺癌。
 
1.DRE
 
大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期具有重要价值。但DRE可能影响PSA值,应在抽血检查PSA后进行。
 
2.PSA检查
 
PSA具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。
 
(1)检查人群:50岁以上有下尿路症状的男性,应常规进行PSA和DRE检查;有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查;DRE异常、影像学异常或有临床征象(如骨痛、骨折等)等男性,应进行PSA检查。
 
(2)检查时机:射精24小时后,膀脱镜检查、导尿等操作后48小时,前列腺的直肠指诊后1周,前列腺穿刺后1个月;同时,PSA检测时应无急性前列腺炎、尿满留等疾病。
 
(3)结果判定:血清总PSA(tPSA)>4.0 ng/ml为异常。
 
3.经直肠超声检查(TRUS)
 
TRUS对前列腺癌诊断的特异性较低,典型的前列腺癌征象是外周带的低回声结节,超声也可以初步判断肿瘤的体积大小。
 
4.前列腺穿刺活检
 
前列腺系统性穿剌活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。
 
(1)操作过程:为提高诊断率,减少合并症,建议使用冠状、矢状面实时双画面成像的B超设备,应用带有双穿刺通道的探头,经直肠进行系统性穿刺。
 
(2)穿刺指征:①直肠指检发现前列腺结节,任何PSA值;②B超、CT或MRI发现异常影像,任何PSA值;③PSA>10 ng/ml时,任何游离PSA/血清总PSA(f/t PSA)和PSA密度(PSAD)值;④PSA 4~10 ng/ml时,f/t PSA异常或PSAD值异常。需注意,当PSA范围在4~10 ng/ml时,如f/t PSA、PSAD值、影像学正常,应严密随访。
 
三、治疗 
 
1.等待观察和主动监测
 
(1)等待观察的指标:①晚期(M1)前列腺癌患者,仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应,对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量的预期;②预期寿命<5年的患者,充分告知但拒绝接受积极治疗引起的不良反应;③临床T1b~T2b,分化良好(Gleason2~4)的前列腺癌,患者预期寿命>10年、经充分告知但拒绝接受积极治疗。
 
(2)主动监测的指征:①极低危患者,PSA<10 ng/ml时,Gleason评分≤6,阳性活检数≤3,每条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床T1c~T2a前列腺癌;②临床T1a,分化良好或中等的前列腺癌,预期寿命>10年的较年轻患者,要密切随访PSA,TRUS和前列腺活检;③临床T1b~T2b,分化良好或中等的前列腺癌,预期寿命<10年的无症状患者。
 
2.外科治疗
 
外科治疗是前列腺癌重要的治疗方式,包括双侧睾丸切除术、根治性前列腺切除术(RP)和盆腔淋巴结清扫术。
 
(1)双侧睾丸切除术
 
双侧睾丸切除术是雄激素剥夺治疗(ADT)中外科去势的基本方法。尽管目前多以睾酮<50 μg/L(1.7 nmol/L)为前列腺癌去势标准,但双侧睾丸切除术后睾酮可以<15 μg/L。双侧睾丸切除术或被膜下睾丸切除术操作简单,几乎无并发症,可在局部麻醉下实施并在12小时内使睾酮达到去势水平;但此种手术无法逆转,且患者失去了间歇性内分泌治疗的机会。
 
(2)RP
 
RP需完整切除前列腺、双侧精囊,以及足够的外周组织以获得阴性切缘,目的是去除病灶同时保留尿控功能,尽可能地保留勃起功能。高龄不是RP的禁忌证,但患者预期生存时间应≥10年。随年龄的增长,尿失禁等并发症的发生风险相应增加,非前列腺癌相关的死亡也会增加。我国共识推荐:
 
①符合适应证的患者可选择其他治疗方式,包括主动监测和放疗。
 
②中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年的患者可行RP。
 
③术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者(T1c期、Gleason评分<7分和PSA<10 μg/L)实施保留性神经的手术。
 
④中、高危前列腺癌患者,采用多参数MRI决定是否保留性神经。
 
⑤高危局限性前列腺癌和预期寿命>10年的患者,可行包括综合治疗在内的RP。
 
⑥经高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a、cT3b~T4N0或TxN1期和预期寿命>10年的患者,可行包括综合治疗在内的RP。
 
⑦RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者,新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积,使肿瘤降期。
 
⑧pN0期患者,无需新辅助内分泌治疗。
 
⑨前列腺癌突破包膜(pT3期)、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结转移(pN1期)的患者,建议行辅助放疗。
 
(3)盆腔淋巴结清扫术
 
淋巴结转移风险超过5%的患者应接受扩大淋巴结清扫术(eLND),清扫范围包括髂外动静脉、闭孔窝及髂内动脉周围的淋巴结组织。前列腺癌eLND和淋巴结转移患者,我国共识推荐:
 
①低危前列腺癌患者不建议实施eLND。
 
②如果术前评估淋巴结转移风险超过5%,建议对中危前列腺癌患者实施eLND。
 
③建议对高危前列腺癌患者实施eLND。
 
④不建议实施局限性盆腔淋巴结清扫术。
 
⑤如果淋巴结转移阳性,对pN1期患者进行内分泌治疗,并辅助放疗。对eLND术后<2个淋巴结存在显微转移、PSA<0.1 μg/L且无淋巴结外转移的患者建议观察随访。
参考来源查看来源
[1] 中国疾病预防控制中心
[2] 中华医学知识库
[3] 世界卫生组织
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曾沣·住院医师
曾沣住院医师三甲不可处方
广西中医药大学附属瑞康医院中医内科
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老年男性群体最常见的一种恶性肿瘤主要表现为尿频、尿急、排尿费力、尿失禁等尽早行根治性手术或放疗,可有较好治疗效果简介前列腺癌是老年男性群体最常见的一种恶性肿瘤,其发病率呈现明显的地区和种族差异,且近年来我国前列腺癌发病率出现明显上升趋势。前列腺癌的致病因素尚未完全阐明,目前认为可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。早期前列腺癌多明显临床症状,随着肿瘤生长及转移,可出现尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力、尿潴留、尿失禁甚至骨痛、骨折、排便困难等症状。早期前列腺癌可通过根治性手术或者根治性放疗等治疗方式达到良好的治疗效果,晚期前列腺癌多选择姑息性治疗,延长患者生存期,改善生活质量。症状表现:前列腺癌早期多明显临床症状,随着肿瘤生长,可表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力,甚至尿潴留或尿失禁等。诊断依据:前列腺癌通过直肠指检,触及肥大的前列腺呈坚硬结节状,表面粗糙,凹凸平时应高度怀疑。B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号,针对前列腺癌也有诊断意义。血清前列腺特异抗原(PSA)明显增高,前列腺针吸或钳取活组织进行细胞病理学检查,可确诊前列腺癌。前列腺癌有哪些类型?1.根据癌细胞起源可分为:前列腺腺泡腺癌前列腺鳞癌前列腺导管腺癌前列腺黏液腺癌前列腺小细胞癌2.根据TNM分期可分为:(1)原发肿瘤(T)①临床分期Tx:原发肿瘤能评估。T0:有原发肿瘤。T1:临床隐匿性肿瘤(临床未触及或影像学未发现)。T1a:≤5%的前列腺切除组织内偶然发现肿瘤。T1b:>5%的前列腺切除组织内偶然发现肿瘤。T1e:通过针吸或针穿活检发现前列腺肿瘤[如因发现前列腺特异抗原(PSA)升高进行穿刺活检]。T2:肿瘤局限于前列腺内。T2a:累及≤1/2叶。T2b:累及>1/2叶,但未达双侧叶。T2c:累及双叶。T3:肿瘤侵出前列腺包膜。T3a:包膜外浸润(双侧或单侧)。T3b:侵犯精囊(双侧或单侧)。T4:肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织,如膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌。②病理学分期pT2a:单侧,累及≤1/2叶。pT2b:单侧,累及>1/2叶,但未达双侧叶。pT2e:双侧累及。pT3:浸出前列腺。pT3a:侵犯精囊。pT4:侵犯膀胱、直肠。(2)局部淋巴结(N)①临床分期Nx:局部淋巴结能评估。N0:局部淋巴结转移。N1:发现局部淋巴结转移。②病理学分期pNx:局部淋巴结能取样。pN0:阳性淋巴结。pN1:发现局部淋巴结转移。(3)远处转移(M)Mx:远处转移能评估(任何方式都法评估)。M0:远处转移。M1:远处转移。M1a:非局部淋巴结转移。M1b:骨转移。M1e:其他脏器转移(包括或包括骨转移)是否具有传染性?是否常见?本病常见。前列腺癌的发病率有明显的地理和种族差异,加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,中国、日本最低,美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高。美国70%以上的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性罕见。39岁以下的男性,患前列腺癌的可能性为0.005%,40~59岁年龄段增至2.2%(1/45),60~79岁年龄段增至13.7(1/7)。我国前列腺癌的发病率显著上升,但存在城乡地区差异,大城市发病率已逐渐接近发达国家水平。[1]是否可以治愈?早期前列腺癌可以治愈。早期(指肿瘤仅位于前列腺内部)前列腺癌可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式达到良好的治疗效果,甚至可以治愈。局部进展期(肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移)和转移性前列腺癌可进行姑息性治疗,以延长生存期,改善生活质量。是否遗传?是。前列腺癌具有一定的家族遗传倾向。是否医保范围?是
曾沣·住院医师党强副主任医师南方医科大学南方医院
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