冠心病（二）

一、溶栓治疗的适应证

• 2 个或 2 个以上相邻导联 ST 段抬高，或提示 STEMI 病史伴左束支传导阻滞（影响 ST 段分析），起病时间＜12 小时，年龄＜75 岁 [美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）/ 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南、ESC 指南均将其列为Ⅰ类适应证。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100 次/分）患者治疗意义更大。② ST 段抬高，年龄＞75 岁，对此类患者，无论是否采取溶栓治疗，AMI 死亡的危险性均很大（ACC/AHA 指南将其列为Ⅱa 类适应证）。

二、2017 年 ESC 指南未将年龄列入溶栓禁忌证，建议优先选用纤维蛋白特异性溶栓药物。对于 75 岁及以上高龄患者，TNK-tPA 剂量减半使用。

• ST 段抬高，发病时间 12～24 小时，溶栓治疗获益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛 ST 段抬高并经过选择的患者中，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA 指南将其列为Ⅱb 类适应证）。
• 高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg 和（或）舒张压＞110mmHg，此类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对此类患者应首先镇痛、降低血压（如静脉滴注硝酸甘油、应用β受体阻滞剂等），将血压降至 150/90mmHg 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对此类患者若有条件应考虑直接行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或支架置入术（ACC/AHA 指南将其列为Ⅱb 类适应证）。
• 虽有 ST 段抬高，但起病时间＞24 小时，缺血性胸痛已消失或仅有 ST 段压低者不主张采取溶栓治疗（ACC/AHA 指南将其列为Ⅲ类适应证）