冠心病(二)

一、溶栓治疗的适应证

  • 2 个或 2 个以上相邻导联 ST 段抬高,或提示 STEMI 病史伴左束支传导阻滞(影响 ST 段分析),起病时间<12 小时,年龄<75 岁 [美国心脏病学学会(American College of Cardiology,ACC)/ 美国心脏协会(American Heart Association,AHA)指南、ESC 指南均将其列为Ⅰ类适应证。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100 次/分)患者治疗意义更大。② ST 段抬高,年龄>75 岁,对此类患者,无论是否采取溶栓治疗,AMI 死亡的危险性均很大(ACC/AHA 指南将其列为Ⅱa 类适应证)。

二、2017 年 ESC 指南未将年龄列入溶栓禁忌证,建议优先选用纤维蛋白特异性溶栓药物。对于 75 岁及以上高龄患者,TNK-tPA 剂量减半使用。

  • ST 段抬高,发病时间 12~24 小时,溶栓治疗获益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛 ST 段抬高并经过选择的患者中,仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA 指南将其列为Ⅱb 类适应证)。
  • 高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg 和(或)舒张压>110mmHg,此类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对此类患者应首先镇痛、降低血压(如静脉滴注硝酸甘油、应用β受体阻滞剂等),将血压降至 150/90mmHg 时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对此类患者若有条件应考虑直接行经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)或支架置入术(ACC/AHA 指南将其列为Ⅱb 类适应证)。
  • 虽有 ST 段抬高,但起病时间>24 小时,缺血性胸痛已消失或仅有 ST 段压低者不主张采取溶栓治疗(ACC/AHA 指南将其列为Ⅲ类适应证)
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