怎样判定是否是精神障碍呢？（中）
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常向东
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关于“精神病人”的定义及刑事责任能力的类别，司法精神病学是怎样阐述的？
【刑事责任能力】
在我国精神疾病司法鉴定实践中，刑事责任能力评定是按照医学标准和法学标准相结合的原则进行的，两者缺一不可。
1、《刑法》中关于“精神病人”的定义
《刑法》第十八条中“精神病人”既包括丧失辨认力或控制力的“精神病人”，也包括未完全丧失辨认力或控制力的精神病人。立法的原意是把“精神病”定义为广义的精神障碍，既包括精神分裂症等重性精神障碍，也包括神经症等非精神病性精神障碍，但除外人格障碍者。
2、刑事责任能力的分类
（1）无刑事责任能力
《刑法》第十八条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。”
该无刑事责任能力的医学标准是“精神病人”，法学标准是“不能辨认或控制自己的行为”，即完全丧失了辨认或控制力。
（2）限定刑事责任能力（也叫部分刑事责任能力）
我国《刑法》第十八条规定：“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或减轻处罚。”
该限定刑事责任能力的医学标准是“精神病人”，法学标准是“未完全丧失辨认或者控制力”。
（3）完全刑事责任能力
我国《刑法》第十八条规定：“间歇性精神病人在精神正常时犯罪，应负刑事责任。醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。”
我国司法精神病学对“间歇性精神病”是这样描述的：心境障碍、各种原因所致的意识障碍、癔症性精神障碍、精神分裂症等疾病的完全缓解期。属于“精神正常”的自然人，存在完整的辨认能力或控制能力，因此其实施危害行为时属于有完全刑事责任能力的主体。
“醉酒”通常指普通醉酒，不包括复杂性醉酒、病理性醉酒、慢性酒中毒，后者属于异常醉酒，属于“精神病”范畴。
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案例简介 本个案为女性，30岁出头，已婚，身材略为丰满，气质颇佳。从交谈中得知，这样一幅优美的身材曲线，是很多女孩都很向往的，而倒成了她的烦恼。原来，她对自己略为丰满的胸部一直耿耿于怀。 她目前较为困惑的是自己感觉胸部比别人大很多，自己的关注点就集中在自己的胸部上，自己会感觉很不自然。同时，她也很在意别人看她的眼神，总觉得别人的目光会集中在她的胸部上，这种感受目前直接影响到了她的工作、生活。比如，当她出门时，她会非常在意自己的穿着，不敢穿很轻薄的衣服，不敢去人多的地方等。从交谈中得知，她的这种状态已存在10多年了。最早是在她高考前发生的，当时她备考压力较大，心情不好，怕担心考不上理想大学。所以不知什么原因，她就开始担心自己的胸部了。后来，在大学读书以至于毕业工作后，她的这种状态始终也没有改善。因为个性较为内向，她也从没和自己的家人、朋友谈及此事，一直把这种想法深深地压抑着。 本个案既往史、个人史无特殊，27岁结婚，育一女，1岁半，夫妻感情可。无阳性家族史，述其母亲胸部也较为丰满。 体格检查：身高1.60米，体型略丰满，体重保密。 精神检查：意识清，接触主动，交流顺畅。未引出明显幻觉妄想，存有体像障碍，自知力部分。 “你怎么不好了？”医生，我感觉我的胸部好大呀！ “为什么这样说？”因为很多异性都用那种眼神盯着我的胸部，我感觉很不自在。 “这就证明是你的胸部大吗？”难道你不认为我的胸部大吗？！ “这种状态是从什么时候开始的？”我记得当时是高三，高二的时候还没有发育这么大，感觉高三一下子就发育成这么大了。当时我都懵了，当时学习压力也很大，我都不敢告诉别人。 “后来呢？”后来在大学里还好，我不太关注胸部了。但是大学毕业后，尤其是上班后，这种感觉又出现了。 “除了认为胸部大，你还觉得其他地方和别人不一样吗？”我还感觉臀部也比别人大一圈，但是胸部大的离谱。 “你去乳腺外科或整形美容外科看过医生吗？”也去看过，医生说发育都很正常，略微大了一点，但也在正常范围内。 “医生建议你做手术了吗？”医生说也没必要做手术，也不是巨乳症。 “医生的解释你能接受吗？”我不太能接受，我感觉胸部太大了，远远大于别人好多。 “这种感觉对你有什么影响吗？”有较严重的影响。一是我自己会感觉不自然，注意力总会集中在胸部上，穿衣服我都不敢穿太薄的；二是别人看我的眼神我感觉很敏感，我有些受不了，真的很难受；三是我不敢去公共场所，我不敢在人前讲话，会非常紧张，不好意思抬头看别人…… 诊断 躯体变形障碍（body dysmorphic disorder，BDD） 共病诊断 焦虑症、社交恐惧症。 诊断依据 根据美国精神疾病诊断和统计手册第5版(DSM-5)的诊断标准： (1) 具有一个或多个感知到的或他人看起来微小或观察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占观念；本个案存在有对其胸部大小的过分敏感与介意。 (2) 在此障碍病程的某些时间段内，作为对外貌关注的反应，个体表现出重复的行为(比如照镜子、过度修饰、皮肤搔抓及寻求肯定) 或精神活动 (比如将自己的外貌和他人进行对比等)；本个案采用过度修饰、寻求肯定及与她人比较等。 （3）这种先占观念引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害；本个案存有心理上的痛苦感，影响了其工作、生活、社交等。 （4）外貌先占观念不能用符合进食障碍诊断标准的个体对身体脂肪和体重的关注的症状来更好地解释。本个案可排除不是进食障碍引起的。 标注如果是：伴肌肉变形：个体有自己的体格太小或肌肉不够发达的先占观念。 标注如果是：伴良好或一般的自知力：个体意识到躯体变形障碍的信念肯定或可能不是真的； 伴差的自知力：个体意识到躯体变形障碍的信念可能是真的； 缺乏自知力/妄想观念：个体完全确信躯体变形障碍的信念是真的。 本个案标注是伴差的自知力。 治疗预后 该个案在接受认知心理治疗方面，一直不能很好配合，所以疗效较差。临床上一直使用盐酸度洛西汀40mg/d或60mg/d治疗，后来换用盐酸帕罗西汀60md/d治疗，接受一般性的心理疏导，目前其焦虑、社交恐惧症状基本消失，脑海中的负性想法也减轻了很多。基本能正常认知身体的状态了，工作、生活基本如常。 案例分析 在1886年，Morselli就描述了这样一种病人，这种病人即使外貌正常，但仍强迫性地认为自己丑，并确信别人已发现自己的丑，Morselli将该病称为“变形恐怖症”。1903年，Janet将之称为伴躯体羞耻感的强迫症。直到1987年，DSM-III-R将该病称为躯体变形障碍。躯体变形障碍的概念是：外貌正常者想象自己的外貌有缺陷,或对轻微的躯体毛病过度担心，这种先占观念引起明显痛苦或影响个人的社会或职业功能，且不能为另一种精神障碍所解释，才可诊断。[1] 流行病学研究报道躯体变形障碍在普通人群中的患病率为0.7%～2.4%，在大学生中为 2%～13%。另有研究报道了该病在相关科室的病人中具有更高的患病率:皮肤病科为9%～12%，整形外科为3%～53%；而在强迫症患者中的发生率为8% ～37%，社交恐惧症者中为11%～13%，拔毛癖者中为 26%，非典型重度抑郁症者中为14%～42%。然而，实际上这些患病率可能被低估了，因为有许多患有躯体变形障碍的病人都会隐瞒他们的症状。从发展心理学的视角来看，躯体变形障碍通常始发于青少年。[2] 临床表现 （1）抱怨“缺陷”。大多数患者抱怨面部的瑕疵，如皱纹太多、脸上有雀斑、身上有疤痕、五官不对称、面部毛发浓密等；常见的关注部位有：鼻子、头发、皮肤、嘴唇、牙齿、乳房、阴茎、耳朵等。其中牙齿、头发和皮肤是青春期对象主要的关注点。此外，身体任何一个部位都可以成为患者格外的关注点。近来发现一种特殊的躯体变形障碍形式几乎只发生在男性身上，就是肌肉变形症——一种认为自己的身体是瘦小的、“微弱的”和不够强壮的先占观念。 （2）自知力障碍。躯体变形障碍患者大部分或完全相信他（她）们的外貌缺陷是真实的、确实存在的。有研究发现 27％～39％ 的病人已达到妄想程度。另外，大多数躯体变形障碍患者都存在先占观念，相信别人关注到了他（她）们暴露的缺陷，比如因为自身的丑陋而被注视或被嘲笑等。 （3）强迫或安全行为。常见的表现强迫地将不喜欢的身体部位与他人的相应部位进行对照比较、反复地照镜子、过度打扮 (比如使用化妆品、发型设计、刮胡子、拔头发等)、抠挖皮肤、寻求保证、过度锻炼、晒阳光、频繁换衣服、强迫购物等，这样做的目的是消除自认为的缺陷带来的烦恼。 （4）逃避行为。患者常常害怕被人进行负面的评价而避免社交环境。[2] 关于躯体变形障碍的心理病理成因分析： （1）家人的情感忽视； （2）有关外表的负性评价； （3）因外表而遭遇挫折； （4）媒体的负性影响； （5）不良个性特征，如低自尊、自卑、在意他人的评价、希望得到别人的重视和赞美等。[3] 关于治疗： （1）药物治疗。研究证实抗抑郁药物如三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药物等均对治疗躯体变形障碍有一定疗效。如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氯咪帕明等药物。前提是必须先经过心理医生评估与诊断，再因人而异给出合理的药物治疗方案。 （2）认知行为治疗（CBT）。大多数研究都证实了 CBT对减少逃避 、强迫和安全行为是有效的。很多研究都表明，CBT 能大大改善躯体变形障碍症状。认知行为治疗的有效率约为 70％～80％，但如果治疗实施差、病人或家属不合作、共患严重抑郁或社交恐惧症、分裂型人格障碍或躯体变形障碍症状非常严重，则疗效可能较差。 （3）整形手术。尽管整形手术在一定程度上可以缓解患者的症状，但是普遍认为他们的最佳的治疗方法仍然是心理治疗而非手术。已有国外学者强调了整形外科医师应迅速辨别躯体变形障碍患者的紧迫性，尽管这种障碍表现多样，患者倾向于“过度手术”。然而，其对整形美容过程的不满是具有危险性的，他（她）们可能对外科医师形成一种(潜在的生命安全)威胁。实际上，很多学者已经强调进行术前心理学评估的重要性，它可以避免随后可能发生或加重的精神疾病。[2] 案例启示 本个案是一例典型的躯体变形障碍患者，其首选接受心理咨询与治疗，说明其还具有一定的自知力。据统计，7%-15%的躯体变形障碍患者经常性的寻求整形美容手术。另，12%的躯体变形障碍患者经常性寻求皮肤美容，83%患者整形手术后症状没有改善或者症状加重。国外有学者指出，轻中度躯体变形障碍患者可能从整形术中获益，但中度以上患者往往表现反常行为和功能损害，对此类患者建议其精神心理方面的治疗。[4] 参考文献 [1]汪春运.躯体变形障碍[J].中国心理卫生杂志，2004，18（11）：802-803,781. [2]张钰群，袁勇贵.躯体变形障碍[J].东南大学学报（医学版），2013，32（2）：251-253. [3]郑铮，孙越异，张宁.躯体变形障碍心理病理成因的质性研究[J].南京中医药大学学报，2014，15（1）：48-50. [4]张卯承，肖玉，刘富增，等.BDD在整形
常向东
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文章 从减肥误区看神经性厌食症的诊疗要点
案例简介 该个案是一名来自某名校的女硕士，成绩优秀，身高约有1.70米，体型偏瘦，长相也是很标致的女生。因该女生自身不承认自己有什么心理问题，所以她父亲先代为陈述。述女儿目前在一所名校念硕士，目前硕士二年级，明年毕业。孩子是独生女，从小到大其学习成绩一直名列前茅，不负众望考上了名校。大学本科时学习、生活也都很正常，考上硕士后学习也很努力。研一时，因在国外游学时认识了一位男博士生，两人互有好感，后来确立了恋爱关系。最近半年来，因学业压力较大，在发表毕业论文方面遇到了一些困难。还有对未来是继续留在国内读博还是和男友一起出国打拼，还没有最后决定，心里很是着急。近半年来，开始在饮食上格外注意少吃，甚至不吃主食，每天只吃点水果、蔬菜充饥。同时自己开始注重健身，每天都会长跑，自述在跑步中能感觉到心情舒畅。但是体重却下降很多，由之前的130斤左右下降到不到100斤，自嘲“我要减肥！”。其父母感觉女儿的心理有些问题，就带她过来咨询了。 来访者无既往史、无阳性家族史。个人史无特殊，目前处于恋爱期，男友是博士。因来访者不合作，故心理测验无法施做。查体其身高1.70米，体重98斤。 精神检查：意识清，接触主动，但不很合作，问话能回答，但会有一定的阻抗。未引出明显幻觉妄想，存有体像障碍，自知力部分。该个案看起来人很高、有点瘦，手臂看起来有“骨瘦如柴”的感觉。 “最近心情怎样？”还好呀！ “听说你已经研二了，学习压力大吗？”名校的学习压力怎能不大呢！坚持呗。 “一般你多采取什么方式减压？”我现在就靠节食及运动。 “你觉得自己瘦吗？”我不觉得，我的同学还有说我胖的呢。 “你一日三餐正常吗？”我现在基本上不吃主食，米饭不吃，只吃点水果、蔬菜就好了。 “不饿吗？”饿了就吃点水果、蔬菜。 “你爸爸说你近期跑步很厉害，是吗？”是的。我一般都是长跑，每天坚持跑5公里以上。 “跑步不累吗？”也有点累。但是在跑的过程中，人感觉很舒服。 “你觉得你目前的状态正常吗？”我觉得很正常。怎么了？！ 本个案不承认自己有什么问题，觉得减肥是一件很正常的事，父母小题大做了。自己瘦点也很正常。 症状剖析 本个案典型症状是非理性地担心自己肥胖，存有体像障碍，即身体已经明显消瘦，仍认为自己发胖，并且不能被纠正。其他症状有：主动限制饮食，严格限制食物种类，只吃水果蔬菜，不吃主食，明知体重低下，也不愿进食；采用过度运动来避免体重增加。本病最具特征性的症状是患者拒绝维持与年龄身高相对应的最低体重。本个案自知力也缺乏。 本个案也伴发有部分心理行为症状，如情绪不稳定、焦虑、强迫观念等。 其Quetelet体重指数=体重（公斤kg）/[身高（米m）]2 =49/(1.70)2 =16.96 诊断 神经性厌食 诊断依据 根据ICD-10的诊断标准，本个案具有的症状有： （1）Quetelet体重指数（BMI）为16.96，低于17.5。 （2）体重减轻是自己造成的，包括拒食“发胖食物”、过度运动等。 （3）存有体像障碍，即害怕发胖的无法抗拒的超价观念，不可纠正。 若根据DSM-5的诊断标准，标注目前的严重程度，轻度：Quetelet体重指数（BMI）≥17；中度16-16.99；重度15-15.99；极重度＜15。本例Quetelet体重指数（BMI）为16.96，属于中度。 治疗及预后 本个案主要使用舍曲林100mg、奥氮平10mg来进行治疗。因当时个案对心理治疗有抵触情绪，无法施做。后续随访，其父亲述其到外地专业心理治疗机构做过心理治疗，有疗效。目前个案体重已恢复到115斤左右，情绪状态稳定，主食也能如常进食。 案例分析 神经性厌食（anorexia nervosa）是由心理因素引起的一种慢性进食障碍，指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。常常会导致营养不良、代谢和内分泌障碍，严重者可出现恶病质状态、躯体衰竭进而威胁生命。 该病好发于青少年女性，仅4%-6%是男性患者，平均发病年龄女性为16-17岁，男性为12岁。神经性厌食在西方发达国家较多见，终身患病率为0.6%。经济水平高的人群患病率高、发达国家高于发展中国家、城市高于农村。 病因及发病机制： 1、生物学因素：家属中有进食障碍者患此病的几率是正常人群的8倍。基因连锁分析显示，神经性厌食的易感基因位点可能在染色体1p上。神经性厌食可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素、5-羟色胺功能异常。近年研究发现，低体重的神经性厌食患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低，而在恢复期瘦素水平升高。在消瘦的神经性厌食患者的脑脊液中神经肽Y的水平显著升高，在体重复原的患者中通常回复到正常水平。 脑影像学研究发现，部分神经性厌食患者的脑沟、脑回增宽、脑室扩大、大脑灰质、白质总量减少，但可随体重的回升得到纠正，又称假性脑萎缩。 SPECT呈现单侧颞叶的低灌注现象，可能与视空间问题/体像障碍有关。边缘系统是与进食障碍关系最密切的脑功能区，这一区域的失衡可能与进食障碍的精神病力学特征有关。 2、心理因素：该症患者性格多具有自我评价低、过度依赖及完美主义倾向，过度关注体型和体重，并以此来判断自我价值。 3、社会环境因素：与社会环境追求“骨感美”有关、慢性应激状态、工作学习过度紧张、新环境适应不良、社交关系障碍均与神经性厌食起病相关。 4、家庭因素。有报道显示神经性厌食患者的家庭环境具有低亲密度、低情感表达、低娱乐性和高矛盾性等特征，研究者发现家庭低亲密度与精神症状程度和进食态度有明显相关性。[1-2] 另在认知方面，神经性厌食症患者都存在体象障碍。体象障碍于1962年首先由 Bruch 提出，主要表现为对自身形象的歪曲认识。神经性厌食症患者对自己的身体不满是其发病的主要原因。研究发现，74.4%的患者起病原因在于自己觉得胖或者别人说自己胖，“怕胖”在该病中起着不可忽视的作用。[3] 关于治疗：对于神经性厌食症的治疗目前尚无特效方法，主要采用心理治疗和饮食治疗，必要时可辅助施以药物治疗。神经性厌食症治疗的主要目标是使体质量恢复至应有的理想水平，同时治疗神经性厌食症的并发症。 1、恢复体重：设法帮助患者将其营养状态恢复到正常水平。一般来说，恢复体重是一个渐进的过程，通常需要8-12周。 2、心理治疗：包括纠正认知歪曲和其他相关因素，如体像障碍、自卑、家庭问题等。可采用认知行为治疗、心理教育、家庭治疗、自助技术、动机访谈等。[4] 3、药物治疗：目前临床上多使用SSRIs类药物及第二代抗精神病药物的联合治疗。[5-7] 4、手术治疗：存有争议，目前临床上已经禁止相关的手术治疗。但之前也有学者做过相应的手术治疗研究，也具有一定的学习价值。[8] 案例启示 本个案是位名校女硕士，知识层次非常高，思维敏捷，自我保护意识非常强。在心理咨询与治疗中，对心理医生充满了挑战。起初，个案不承认自己有心理问题，不愿意接受心理治疗，勉强同意先用点药物，也是在其父母的强力劝说下才同意的。随着药物疗效的确切性，个案逐渐认识到自身的心理问题，在外地也定期接受了专业的心理治疗，疗效慢慢在增加。后来，据其父母说，其也加入了自助组织，认识到了该病的危害性，其治疗的配合度也与日俱增。开始从饮食改变，正常一日三餐，减少了一些运动量，自我减压，进行自我的心理调节，体重也在逐渐恢复，对关心自己的亲人、朋友也逐渐采取了较为开放的态度，定期向父母汇报自己的日常生活，状态慢慢在好转。 参考文献 [1]李凌江，陆林.精神病学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2016，390-391. [2]蓝倩，刘平.神经性厌食症的相关研究[J].医药前沿，2016，6（3）：7-8. [3]潘光花.神经性厌食症与贪食症心理社会机制及干预[J].中国社会医学杂志，2015，32（5）：387-389 [4]陈晓鸥.神经性厌食症的治疗进展[J].四川精神医学，2017，30（1）：93-96. [5]戴晓荣，成宏伟，周汝娟，等.奥氮平联合氟西汀治疗神经性厌食症的临床疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（17）：117-118. [6]王二芳，李建明，宋晓红，等.米氮平联合认知行为治疗神经性厌食症的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2014，20（4）：527-529. [7]袁露，刘树宁，王颢.齐拉西酮联合氟西汀对比舒必利联合氟西汀治疗女性神经性厌食症的临床疗效观察[J].临床医药文献杂志，2017，4（52）：10108-10109. [8]张陈诚，薄婷婷，孙伯民，等.难治性神经性厌食症手术治疗新进展[J].中华神经医学
常向东
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文章 明星抑郁自杀，谈谈抑郁障碍分型
当今社会，自杀现象时有发生。尤其是明星自杀，对社会的轰动效应更大。先说台湾作家三毛，可能因自我个性的孤僻、敏感、感性，加上其爱人遭遇意外身亡对其打击巨大，郁郁寡欢导致抑郁症最终服药自杀；香港影星张国荣可能遇到亲情困惑、事业瓶颈、同性恋压力、抑郁阴霾等多因素的巨大冲击，最终跳楼自杀；大陆男星乔任梁因为多因素致其身患抑郁症，而不堪忍受症状所致的痛苦，选择窒息自杀。明星因为抑郁自杀的个案并不罕见，一个重要的原因是他们都不幸患上了抑郁症。但其实从专业的角度来讲抑郁症的诊断会有严格的临床标准。除了抑郁症外，临床上还有其他一些常见的抑郁障碍分型，在此简介如下。 第一个亚型：抑郁情绪 抑郁情绪主要是指一种不高兴、不开心、闷闷不乐的情绪体验。现代社会随着竞争的日趋激烈，在当下也许人人都会出现这样的情绪反应。有句俗话，“人生不如意之事，十有八九。”所以，在压力较大时，抑郁情绪可能就出现了。但抑郁情绪往往多有诱因的刺激，比如学生考试成绩不理想、恋人分手、夫妻吵架、职场人士被领导批评、人们身患疾病等等，都可能出现抑郁情绪。抑郁情绪多持续时间短、症状轻、无明显生物节律改变（如昼重夜轻症状表现）、经过自我调节或别人安慰疏导很快就会好转。 第二个亚型：抑郁状态 抑郁状态的症状比抑郁情绪程度重，多可表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、身体疲乏、自我评价低等，但不是每天大部分时间都会出现，时轻时重，对个体的社会功能影响还较轻，没有达到抑郁症的诊断标准，医生往往用抑郁状态做为过渡诊断。 第三个亚型：抑郁症（重性抑郁障碍） 按照美国DSM-5重性抑郁障碍诊断标准： A、在2周时间内，在以心境抑郁或丧失兴趣为主要症状的基础上，同时具有以下4个症状。 1、几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告，也可以是别人的观察。 2、几乎每天大部分时间，对于几乎所有活动的兴趣都明显减少。 3、在未节食的情况下体重明显减轻或体重增加，或几乎每天食欲都减退或增加。 4、几乎每天都失眠或睡眠过多。 5、几乎每天都精神运动性激越或迟滞。（激越是指严重运动性不安时的焦虑反应。 迟滞是指思维的迟缓，行为的缓慢等） 6、几乎每天都疲劳或精力不足。 7、几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的内疚感。 8、几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决。 9、反复出现死亡的想法，反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。 B、这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他功能方面的损害。如不能正常上学、工作、甚至生活等。 C、当然要排除是某种物质的生理效应，或其他躯体疾病所致。 第四个亚型：经前期烦躁障碍 多见于青春期或中年期女性。表现为以下症状： ①情绪不稳，易激惹，烦躁不安，焦虑、可能伴随躯体症状如身体潮热、出汗等 ②经前期反复发作，随着月经来潮后减轻 ③多个月经周期都会出现 ④对工作或社交功能产生负面影响 第五个亚型：产后抑郁症 该病多于产后6周内起病,通常在3～6个月内自行恢复,但也可持续1～2年,起病常是潜隐的,常不被发现,当产后抑郁可以发展到较为严重的地步,有的甚至可能出现扩大性自杀。有学者调查发现，近85%的女性曾有产后情绪不良，她们在产后的2~4天会出现易于哭泣、悲伤、易激惹、愤怒、焦虑等不良情绪，多在产后的5~7天达到高峰，随后逐渐好转直至产后2周时完全消失。虽然产后情绪不良是有自限性的，但如果这些症状和抑郁情绪持续超过2周，就需要评估和诊断患者是否为产后抑郁，特别是曾经有抑郁病史的。 产后抑郁症（PPD）是产后最常见的精神障碍，发生率大约为10%-15%。 第六个亚型：季节性抑郁 又称季节情绪失调症，是以与特定季节（特别是冬季）有关的抑郁为特征的一种心境障碍。是每年同一时间反复出现抑郁发作为特征的一组疾患。这种抑郁症与白天的长短，或环境光亮程度有关。研究发现，季节性抑郁症发作的机率与当月的平均气温、光照周期的长短是明显相关的。每年同一时间发作，常为秋末冬初开始，春末夏初结束（又称冬季抑郁症，较常见）。开始于春末夏初，秋季结束（又称夏季抑郁症，少见）。冬季抑郁症主要症状有：1.疲劳2.嗜睡3.精力不足4.食欲旺盛5.注意力无法集中6.希望独处。夏季抑郁症的主要症状有：1、体重下降2、睡眠障碍3、食欲下降。 主要的治疗手段包括抗抑郁药物、光照疗法和认知行为疗法。 第七个亚型：双相抑郁 所谓双相抑郁，指的是病人发作时既有躁狂表现，又有抑郁症症状。躁狂时自我感觉良好、精力充沛、积极乐观、思维灵活，又或脾气暴躁、行事冲动；抑郁时则情绪低落、兴趣减退、极度自卑。双相抑郁容易被漏诊。双相抑郁的特点有：（1）发病年龄一般小于25岁；（2）一般有抑郁症阳性家族史；（3）起病较急；（4）病程短（一般在3-6个月）；（5）易激惹多见；（6）自杀多见；（7）睡眠增加；（8）体重增加。 第八个亚型： 隐匿性抑郁 临床上这类人多以各种躯体主诉为主要表现，表现为各种躯体不适和自主神经症状，如心慌、气短、失眠、头痛、疲乏、消化不良、胃痛、出汗等。他们多首选综合性医院各临床科室就诊。但均没有发现明显的器质性疾病的证据，医生会判断他们属于所谓的神经官能症，实际上应是隐匿性抑郁的表现，应去临床心理科就诊。接受专业的心理咨询与治疗，能获得较好的疗效。 第九个亚型：更年期抑郁 更年期抑郁症初次发病年龄多在更年期（男55-60岁，女45-55岁左右），因精神焦虑、紧张、忧郁等因素而致的综合征。临床症状常见有焦虑不安、紧张恐惧、情绪低落、悲观失望、自责自罪、主观臆断、猜疑他人，或是怀疑自己患某种病，尤其是“恐癌症”，甚则引起自伤、自杀等行为。此外，可伴有月经不调、性欲减退，或出汗、怕冷、消瘦、乏力等症状。 第十个亚型：微笑性抑郁 指有些人在人前强颜欢笑，背后往往以泪洗面、无尽伤感。多见于高学历者、白领、领导干部、老板等。男性多于女性。他们往往错误地认为患抑郁症是那么耻辱。他们多否认自己抑郁了，也不愿去看心理医生。这些“微笑”的患者，“微笑”背后是孤独和寂寞。他们的行为具有表演性质，所谓表里不一，但一般人很难察觉出来。这部分人多是受“面子”观念束缚，表面扮演坚毅顽强的角色，强扛着压力。我们也都看到过这样的新闻报道，一向乐观开朗的女留学生，成绩优秀、乐于助人，最后却选择了自杀，也许她就是微笑性抑郁的患者。 正确识别不同的抑郁障碍亚型，可以明确诊断， 对采取及时、正确的治疗方案是大有裨益的。
常向东
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文章 老年性痴呆
随着社会的快速发展，人民生活水平的提高，人口的老龄化问题也日益显现。其中，有一种疾病困惑着很多老年人的晚年生活，它就是老年性痴呆。大家可能记得，美国前总统里根、英国前首相撒切尔夫人均患有该病。目前世界范围内防治老年性痴呆的形势异常严峻。 l 全球每3秒新增1例痴呆患者。 l 到2050年，全球痴呆患者将超过1.3亿。其中，68%患者来自中低收入国家。 l 2018年全球痴呆症治疗费用预计将超过1万亿美元。 l 全球2/3人不知晓本国痴呆症现状及危害。 一、概念与流行病学 老年性痴呆的专业名称叫“阿尔茨海默病”。阿尔茨海默是一位德国医生的名字，他于1906年首先报道了一个记忆障碍的病例，1910年由精神病学家克雷丕林提议将此病命名为阿尔茨海默病。阿尔茨海默病 (Alzheimer disease ，缩写为AD)是痴呆最常见的一种形式 ，是一种起病隐匿的中枢神经系统退行性疾病 ，临床上以记忆障碍、认知障碍、人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。阿尔茨海默病不仅使患者日常行为能力严重受损，同时也给家庭带来精神和经济上的双重压力。阿尔茨海默病已成为世界性的公共卫生问题。据世界卫生组织预计，到2050 年全球痴呆患者将达到 1.14 亿，其中约一半患者是阿尔茨海默病。随着我国人口的进一步增长及老龄化社会的到来，截止 2015 年，我国已超过l460 万人罹患阿尔茨海默病。流行病学调查显示：发达国家阿尔茨海默病发病率为 4％-6％，我国阿尔茨海默病发病率约为1％左右，65岁以上人群患病率在4％-7％。随着年龄的增加，60岁以后阿尔茨海默病的患病率会逐渐增多，年龄每增加5 岁，该病的患病率约增加1倍。80岁以上的患病率可达20%以上，95至99岁年龄组阿尔茨海默病患病率超过40%。阿尔茨海默病发病率大概为每年每千人中出现6.25个病例。在阿尔茨海默病患者中，女性较男性多见。2014年美国老年精神病学学会发布了阿尔茨海默病的7个危险因素：抑郁、糖尿病、吸烟、中年肥胖、中年高血压、低受教育程度、缺乏锻炼。 二、发病机制 该病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是遗传和环境等多因素作用的结果。可能与以下因素有关。 1、β淀粉样酶异常 阿尔茨海默病与脑内β淀粉样蛋白异常沉积有关，β淀粉样蛋白的沉积是老年斑的主要形成原因，是引起阿尔茨海默病的共同途径。 2、tau 蛋白异常 在神经退行性变的早期，即可出现 tau 蛋白异常磷酸化 ，导致轴突运输缺陷、突触缺失和神经炎发生，而晚期病变则表现为神经元纤维缠结大量形成，正常细胞功能丧失而导致阿尔茨海默病的发生。同时，神经元纤维缠结可能屏蔽了很多重要的功能性蛋白质，使神经元功能损伤加剧，导致痴呆。 3、遗传因素 机制非常复杂。与多基因变异有关。如淀粉样前体蛋白样基因、早老素 1基因、早老素 2基因、载脂蛋白E基因，此四种基因可解释阿尔茨海默病50%的发生机制。还有诸多基因的发病机制尚在进一步研究之中。 4、胆碱能损伤 乙酰胆碱是人类记忆的痕迹，胆碱能系统受损后，人类的学习和记忆等功能也相应下降，一些研究表明，阿尔茨海默病患者可见胆碱能神经元丢失，且出现胆碱能缺陷。还有其他的神经递质功能也会出现障碍。如去甲肾上腺素、5羟色胺、多巴胺等。 5、兴奋性氨基酸毒性假说 6、环境因素 空气污染可产生炎性因子，会影响血脑屏障，启动神经免疫反应，协同刺激脑部产生炎性反应，从而导致神经功能异常及老年斑形成。 7、其他 如金属元素锌、钠、铜、铁等的过量和不足都可影响神经细胞的代谢平衡，神经免疫炎症既是阿尔茨海默病的起因又是阿尔茨海默病导致的后果。 三、 临床表现 主要表现为进行性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，对患者的社交、职业与生活造成严重影响。 1 ．近事遗忘，甚至是转瞬即忘。 患者总是忘记最近或刚刚发生的事情，如刚吃了饭或药刚刚吃过就忘了，导致一餐多吃或过量服药，常炒菜放两次盐 ，做饭忘记关煤气，常反复问同一个问题等等。 2 ．远期记忆逐渐受损。 对以往的陈年往事记得非常清楚，但随着病情加重，远期记忆也会下降。 3. 计算能力下降。 随着患者计算能力下降，逐渐出现计算错误，如上街买菜花多少钱，简单的账目算起来很费力，至根本不会算了。简单的测试如100-7=？连续减。看看是否正确？ 4 ．处理熟悉的事情出现困难，难以胜任日常家务。如忘记怎样穿衣了、怎样做饭了等等。 5 ．情感淡漠。对什么事情都不感兴趣，甚至对过去感兴趣的事情也觉得索然无昧。 6 ．性格改变。时常情绪不稳，喜怒无常，易激怒，变得多疑敏感、无中生有、抑郁、任性、自私、幼稚或与他人斤斤计较等等。 7 ．可出现各种神经症状。可见失语、失用和失认，如不会描画最简单的几何图形，不会使用常用物品如筷子、汤匙，不能识别亲人和熟人的面孔等。 8 ．随着病情加重，不再注重个人仪表形象，可随地大小便 ；出门可能会走失；晚期日常生活完全不能自理，吃饭、穿衣、洗澡只能由他人照料。甚至终日卧床不起。 四、简单测试“画钟法”的初步筛查。 画钟法是一个简单、快速发现早期老年痴呆的测试， 准确率可以达90％以上 。 测试方法是请老人在纸上画一个圆形的钟表，表盘上要有标明时间点的12个数 字，钟表上要有时针和分针，指针指向出题者指定的时间。 测试需要老人在 10分钟内独立完成，身边的人不能给予提示或提醒。 测试结束计分，国际上普遍采用4分法计分。 即 ： 画出闭锁的圆形表盘，得1分 ； 表盘上12个数字正确，得1分 ； 时针分针相交，得1分 ； 指针指向正确的时间，得1分。 最终得分在3～4分表明认知水平正常，0～2分则表明认知水平下降。 但专业的心理测试会更加客观准确。如简易智力状态测验、日常生活能力量表、功能活动调查表、临床痴呆评定量表等。需在专业机构内测评。 五、鉴别 1、与一般的健忘鉴别 （1）阿尔茨海默病患者记不起发生过的事，反复提醒也回忆不起来；一般健忘者只是遗忘事情的某一部分，经人提醒会想起来。 （2）阿尔茨海默病患者丧失了识别周围环境的能力，不知身在何处；一般健忘者对时间、地点、人物和周围环境的认知能力丝毫未减。 （3）阿尔茨海默病患者会逐渐丧失生活自理能力；而一般健忘者日常生活可以自理。 （4）阿尔茨海默病患者对思维迟钝、语言贫乏无烦恼，不以为然；而一般健忘者对自我的记忆力下降相当苦恼，常常随手做个备忘录。 2、与血管性痴呆的鉴别 血管性痴呆多指由脑血管性病变所致的痴呆综合征。 （1）血管性痴呆患者多有高血压、脑卒中病史；阿尔茨海默病患者多无。 （2）血管性痴呆患者多有神经系统局灶性体征；阿尔茨海默病患者多无。 （3）血管性痴呆患者脑CT或MRI多有梗死灶；阿尔茨海默病患者多无梗死灶，可有脑萎缩。 （4）血管性痴呆患者认知功能损害是局部的；阿尔茨海默病患者认知损害是全面的。 六、治疗与预防 治疗：目前被公认可用于临床的抗 A D 药物主要有胆碱酯酶抑制剂(如多奈哌齐、石杉碱甲、加兰他敏) 及非竞争性 N-甲基-D -天门冬氨酸 (NMDA)受体拮抗剂 (如美金刚)等。这些药物均有一定的疗效，但也可能会有一定的副作用。这里需要指出的是，不能自行服药。病人必须去医院看病，经过专科医生确诊后，在医生的指导下用药。 越来越多的新证据表明，阿尔茨海默病患者在疾病进展过程中会出现精神行为症状,具体的症状包括抑郁、淡漠 、社交退缩、注意力不集中、焦虑 、易怒 、易 激惹 、攻击 、睡眠障碍及妄想、幻觉等。这些症状属于精神科范畴，需要由精神医生进行诊断与治疗。必要时使用抗精神科药物治疗。 迄今为止阿尔茨海默病的病因、发病机制尚未完全阐明，治疗上尚无特异性治疗方法，目前的治疗主要是尽量延缓痴呆的进一步进展，减轻精神症状等临床症状，但均不能有效遏制阿尔茨海默病的进展。即使给予了治疗，患者的病情仍可能会逐渐进展，无法逆转。 预防： 1、适度锻炼。最令人信服的证据是，体育锻炼有助于防止阿尔茨海默病的发生或减缓已经有症状患者的进程。建议每周3-4 天，每天30分钟的中等强度有氧运动。如适合老年人的慢跑、快走、做操、打太极拳、舞剑、跳交际舞、打球、游泳、骑车等。 2、地中海饮食习惯。已证明这种饮食习惯有助于防止阿尔茨海默病或减缓其进程。这种饮食包括多吃新鲜蔬菜和水果、全谷物、橄榄油、坚果类（如核桃、榛子、栗子等）、豆类、鱼类、适量的家禽、鸡蛋和乳制品、适量的红酒、少量红肉等。 3、获得充足的睡眠。 越来越多有力的证据表明改善睡眠有助于防止阿尔茨海默病，同时与大脑中淀粉样蛋白的减少有关 。最好每晚获得7-8小时质量较好的睡眠。 4、学习新事物。有研究发现刺激认知的活动可能有助于预防阿尔茨海默病。如读书看报，写日记、下棋、打麻将、打扑克、看电视、做手工艺、写书法、画画等。 5、音乐治疗。有研究表明，大脑的顶叶、额叶、小脑及大脑边缘系统的双侧网络结构均参与了音乐的相关过程，这些结构中与音色及旋律有关的部分都有明显的活化。音乐声波能提高神经细胞兴奋性，使人能够在音乐中找到精神寄托和心灵上的慰藉，有利于缓解不良情绪，音乐治疗可以增进语言能力、刺激长时记忆、增强短时记忆，以及起到促进放松、缓解紧张的作用。 6、社交活动。老年人最怕孤独，所以老年人在身体力行的前提下，多参加一些集体活动。如多参加社区举办的各种活动，如大合唱、跳舞、打门球等，老有所伴、老有所乐。多和老友沟通，保持人际沟通。 综上，虽然阿尔茨海默病还很难被治愈，但是大家应多给予关注，做到早期诊治，加强积极的自我调适，还是会延缓甚至不得该病的。大家应记住每年的9月21日是“世界老年痴呆症日”。这个日期是1994年由国际老年痴呆协会确定的。2016年主题为：关注记忆，关爱老人。旨在让全社会人士关注老年人，为防范老年性痴呆，大家一起努力！
常向东
主任医师
上海市松江区精神卫生中心
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文章 青少年网瘾，家长心中的痛
随着社会的快速发展，互联网的迅速普及，生活中人们已经离不开网络。尤其对于青少年来说，网络已经成为他们生活中的一个非常重要的部分，手机不离手、IPAD不离身，很多青少年沉溺在网络游戏中不能自拔，严重者甚至出现了网络成瘾。经常听到这样的案例，有的青少年因为痴迷于网络，导致辍学。有的青少年每天放学不回家，直奔网吧，打游戏不分昼夜，猝死者时有发生。有的青少年痴迷于网络，分不清虚拟与现实，有的学会了偷、抢，走上违法犯罪的道路等等。近日，一则“杭州13岁男孩玩《王者荣耀》被骂后跳楼”的消息在网络疯传，一位小学生用母亲手机玩游戏花费4万多，一个尖子生因手机被父母没收从4楼跳下，苏醒后第一件事是要求打游戏……近些年来，青少年网瘾已经成为无数家长心中的痛。2010年《中国青少年网瘾报告》发布，我国城市网瘾青少年约为2400万。而到2013年底，我国网瘾青少年保守计算应该在4000万左右。这么庞大的网瘾青少年的心理健康状况，值得大家多多关注。 网络成瘾，简称网瘾，又称为“互联网成瘾症”或“病理性互联网使用”。通俗地讲，网瘾指个体对互联网媒体的反复强迫性使用，进而形成依赖无法自控，以至于发展成为一种精神行为障碍。 中国网瘾的诊断标准： 根据《网络成瘾临床诊断标准》，如果个人平均每天用于非工作学习目的连续上网超过6小时，且符合以下症状标准超过3个月，即可诊断为“网络成瘾”。具体如下： （1）对网络的使用有强烈的渴求或冲动感。 （2）减少或停止上网时会出现周身不适、烦躁、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍等戒断反应；上述戒断中通过使用其他类似电子媒介物即可缓解。 同时，具有以下5条中至少1条者即可诊断。 ①为达到满足感而不断增加使用网络的时间和投入程度； ②使用网络的开始、结束及持续时间难以控制，经多次努力后均未成功； ③固执地使用网络而不顾其明显的危害性后果，即使知道网络使用的危害仍难以停止； ④因使用网络而减少或放弃了其他兴趣、娱乐或社交活动； ⑤将使用网络作为一种逃避问题或缓解不良情绪的途径。 网瘾的分类 从网瘾类型上来分析主要分为以下类型 ： （1）娱乐消遣型：被网络游戏等牢牢地吸引，对现实生活中其他事情都不管不问，只知道上网娱乐消遣。研究发现，75%青少年网瘾属于此类型。 （2）交友解闷型：出于交友解闷的需要，而沉迷在网络世界中，与网上朋友进行情感交流和天南海北的闲聊 。 （3）知识获取型：出于获取自已感兴趣的信息需要，而沉迷在网络中，对海量信息的获取形成依赖。 目前的研究表明,青少年上网成瘾主要集中在娱乐消遣型和交友解闷型上 。 网瘾的形成原因 1、“贪玩”心理 孩子沉迷游戏不是游戏的问题，而是因为人类生来就会有“贪玩”心理。游戏本身没有错，是时代发展的产物。游戏画面制作精美，游戏环节紧凑，环环相扣，具有很强烈的吸引力。关键是看玩游戏者本身如何去应对？是无休止的“贪玩”还是从游戏中找到休闲的乐趣能适可而止？ 2、家长原因 青少年的天性是好奇与模仿，接受新鲜事物较快，但由于缺少家长和老师的及时引导，一些自制力不强的青少年对网络产生的兴趣便很快转移到游戏和娱乐上去了，导致最终沉迷于网络。父母平时忙于工作，对孩子的照顾仅限于物质方面的满足，没有和孩子多沟通多交流，没有走进孩子的内心世界，当青少年遇到问题时，就不愿意告诉父母，而是上网和网友聊天、倾诉。还有，有的青少年在家庭中缺少父爱或母爱，只能以网络来打发时间，寻求精神寄托等。 3、自身原因 如有的青少年自身性格较为内向、敏感、不愿与人交流、学习压力大、同伴的影响等均会使其对网络充满好奇。 网瘾对青少年的危害 ①无心学习，成绩下降。青少年对上网产生依赖后，上网在其生活中占主导地位。其注意力都在网络上，学习动力减弱，无心学习，成绩下降。 ②自控能力差，意志力下降。上网成瘾者会产生烦躁和情绪不稳，进而自控能力变差、意志力下降，无法自拔。 ③人际交往变少，自我封闭。网络成瘾者在现实生活中与人交往变少，自我封闭，但其在网上社交能力往往是游刃有余，两者的反差从另一方面也加深了其对上网行为的依赖，在网络上寻找自我满足 。 ④对身体的潜在危害。青少年身体处于成长发育阶段，饮食和睡眠可以说是孩子身体发展最重要的。然而，沉迷于网络的青少年作息时间多混乱，饮食不规律，严重影响到身体健康发育，严重的甚至造成猝死。 ⑤现在的游戏大多数是对抗性的暴力游戏，甚至是色情暴力。长期耳濡目染，严重影响孩子价值观的形成，使得青少年存在攻击性，严重的还会出现暴力倾向，甚至有杀人和自杀的倾向。 ⑥对心理健康的负面影响。沉迷于网络色情内容会严重影响孩子的心理健康，一些色情暴力游戏沉溺其中，会导致孩子的性心理过早发育，性心理很容易发生异常和扭曲，甚至会出现青少年性犯罪。 网瘾的矫治 1.环境改变 一个人没有自制力与所处的环境有很大的关系。当有一个合适的环境时，就会有一个好的自我控制能力。当发现孩子频繁上网的时候，家长可以把电脑从其卧室搬到客厅里，使他上网不是那么的方便舒服。必要时，家长陪着孩子一起上网。切忌家长不要强行没收孩子的手机或电脑，那样会激化矛盾，无助于问题的解决。 2.阳性强化 阳性强化就是当孩子有积极的行为时，及时给与其表扬甚至奖励。如孩子某一天没有上网或上网时间较短，家长及时表扬，并许诺周末可以带孩子去看一场电影。从这样的奖励中，让孩子知道家长对其过度上网行为是不赞成的。慢慢地，孩子的上网行为就会有所弱化。 3.系统脱敏 父母与孩子一起协商逐渐减少上网的时间。比如孩子原来每天回家上网6个小时，然后与孩子设立一个目标，第一周上网时间必须要减少一个小时，如果做到了，家长会及时给以奖励。如果没做到，家长会有一定的处罚措施。让孩子必须遵守这样的约定。到了第二周，上网时间要比之前减少2小时，规则和之前一样。久而久之，孩子慢慢地能够地遵守约定，来减少上网时间。家长许诺并不是要求孩子不许上网，而是把上网玩游戏做为劳逸结合、放松的一个小项目而已。 4.及时鼓励 研究表明，很多青少年痴迷上网是因为缺少父母的爱和支持。因此，在生活中，父母亲无论多么忙，都要找时间多和孩子交心、说话、聊天，知道青春期的孩子都在想什么？都在做什么？孩子做的好的，及时表扬肯定。孩子有了不好的习惯，及时指出并帮助他改进。 5、兴趣替代 告诉孩子，除了网络，应该培养更多的兴趣爱好。比如打球、跑步、游泳、骑车、书法、音乐、读书等，帮助孩子把时间除了花费在学习方面之外，可以更多地花费在这些兴趣爱好上。一方面，让自己能够享受快乐，一方面也可以结交朋友。何乐而不为呢！ 综上所述，对于青少年网瘾的矫治是多个环节都需要努力的。做为游戏制作者，应该在游戏中限制一些规则，从而从源头上减少青少年的兴趣点。做为家长，给孩子无微不至的关爱是家长的职责所在。做为青少年自身，应树立正确的人生观、价值观，不要玩物丧志，努力培养积极的兴趣爱好，成为对社会有用的人！
常向东
主任医师
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文章 抗抑郁药是不是越贵越好？
临床上常有病人或其家属在跟医生沟通时，希望医生给其配最贵的、最好的所谓抗抑郁药物。但实际上，医生在给病人选择哪种适宜药物时，也是一种综合的考量。 基本参考以下几个因素： （1）药物的安全性：相对来说，绝大多数临床的药物都是安全的。但是不同病人对药物的耐受性或敏感度也是有所差异的。所以，医生会考量患者的躯体状况、耐受性、药物的不良反应、可能的药物间相互作用、过量服药的风险等因素； （2）药物的有效性：在保证安全的基础上，追求药物的疗效是医生和患者的共同期待。如该药的起效快慢、药理作用、药物的临床治愈率等因素； （3）药物的经济性：在药物安全、疗效好的基础上，若药物的价格更实惠，会更能得到患者及其家人的认可； （4）药物的适当性：与医生的临床经验、药物的可获得性、使用的简便性有关。如先口服，再肌注；每日一次口服的便利性更优于每日口服二次、三次。
常向东
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文章 心理治疗之伦理规则
心理医生（心理治疗师）需要和求助者有个事先约定：心理治疗是定期、限时、有计划有目的的，在规定或约定的治疗会谈期间，心理医生（心理治疗师）有责任与义务帮助求助者，但在非治疗期间，希望求助者理解并遵守相关规则。 在治疗中，心理医生（心理治疗师）及求助者应认真执行和遵守心理治疗会谈的时间限制，一般时长设置在30-60分钟左右。心理治疗一般安排每周1-2次即可。 心理治疗是一个连续的治疗过程，但是心理医生（心理治疗师）也可能会有其他工作安排或自身遇到生病、意外等情况，应提前告知求助者，做出停诊或临时停诊处理。对遇到紧急心理求助时，求助者第一时间应求助于精神卫生机构，或拨打心理热线救助电话，或寻求社会支持系统的帮助，必要时住院治疗。
常向东
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文章 给男人性冷淡支支招
上帝是神奇的，造人技术一流，有男人，有女人。让男人女人继续相爱，继续造人，就这样一直繁衍下去。Xing也是奇妙的，但xing的困扰却不分男女。今天就简单聊聊关于男人的性冷淡，从男性视角支支招。 男人身上有哪些品质吸引异性呢？比如男子汉的魅力、比如男人的胸襟、比如君子一言驷马难追的气魄、比如伟岸的身躯、比如幽默风趣的内涵、比如潜隐的浪漫情怀等等。但是在现实社会的巨大压力下，男人承担的也许会更多，男人身上某些吸引人的品质可能不能很好地发挥出来，无形中造成了一部分男人出现了身心俱疲的状态，也许不经意间出现了所谓的性冷淡，潜移默化地影响到了夫妻感情。该怎样来调节呢？ 1、压力面前，男人也需要适当地放慢脚步。实际上，过度的压力也会给男人造成身与心的潜在损害，如果不加以调节，可能也会表现出障碍甚至疾病的状态。之前电影圈就发生了过一起让人伤感的男性高管轻生事件，让人唏嘘不已。 2、男人也需要有自己的安乐窝。从某种角度来讲，男人也喜欢有自己独处的时空，也喜欢呆在自己的安乐窝里放空自我与自动充电，这是非常重要的。 3、男人更需要得到伴侣的理解与宽容。男人也会有犯错的时候，这个时候男人往往不希望被过度指责，他更需要来自伴侣的理解与宽容。也许你的大度、你的宽容，更能让男人认识到家庭的温暖与重要！ 4、男人更需要积极的鼓励。男人往往更在意积极话语的作用，一句“你行的！”也许更坚定了男人的决心与勇气，也许会带来意想不到的效果。 5、和女强人式的伴侣相比，男人更喜欢小鸟依人式的伴侣。伴侣越强大，往往会给男人造成较大的压力，这是社会文化的一种潜在影响。男性的主导地位，往往更适合这种和谐的夫妻交流方式。 6、让男人平缓度过“更年期”。男人也有“更年期”，在此期间也不要太强求。也许对男人精神层面的安抚，更利于夫妻感情的维系与升华。
常向东
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文章 特别爱睡觉，有可能是病吗？
现在睡不着觉，成为了现代人的主要烦恼。但是睡得过多，是不是就好呢？有没有可能也是一种病呢？ 这里给大家简单介绍一下临床上较为少见的一种睡眠障碍——嗜睡症。何谓嗜睡症？嗜睡症主要是指由于调节睡眠-觉醒节律的中枢神经系统功能出现了障碍，而导致的一种以白天睡眠过多为主要特征的睡眠障碍。这种睡眠过多并非由于睡眠不足、或者药物、酒精、躯体疾病等所致，也不是某种精神障碍的一部分。 嗜睡症临床上主要有两种类型，一种叫原发性睡眠过多，也叫特发性嗜睡症，多表现为较长时间的夜间沉睡，起床后隔几个小时才能完全清醒，期间可有定向力障碍，且几乎有一半患者白天会出现自动行为。另一种叫发作性睡病，多见于青少年期男性患者。多表现为白天睡眠过多，经常同时伴有猝倒症、睡前幻觉、睡眠麻痹、自动行为、夜眠障碍等症状。至少一个月几乎每天发作，或在更短的时间内反复发作，引起明显的苦恼或影响患者的日常生活了。 关于嗜睡症的病因目前不清，可能与遗传有关。研究也发现，部分患者下丘脑分泌神经肽下丘脑泌素神经元的功能出现了障碍。 关于该病的治疗理念是需要规律而有结构的夜间睡眠及白天定时小睡。该病患者不适合任何形式的倒班工作。适当使用中枢神经兴奋剂、小剂量抗抑郁药物都是可以的。
常向东
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文章 难治性抑郁的治疗策略
在临床诊疗中，也会有一定比例的抑郁障碍患者临床疗效不佳，导致病人的依从性有所下降。实际上，这部分病人属于难治性抑郁患者的可能性较大。 在抑郁障碍患者中，约有20%-30%患者虽经过抗抑郁药物治疗，但疗效始终不佳。具体是指经过2种或多种抗抑郁药物足量足疗程治疗后，汉密尔顿抑郁量表减分率＜20%的抑郁者，就属于难治性抑郁。 作为医生，具体应对策略是这样的： （1）增量。可以把原有药物的治疗剂量提高到其治疗剂量的上限，再治疗一段时间； （2）换药。因为第一次选择的药物疗效不佳或有较严重副作用，可以考虑换药。换用相同机制的另一种药物或不同机制的另一种药物，均可。再逐渐增加到有效治疗剂量，观察疗效； （3）联合治疗。可联合一种作用机制不同的抗抑郁药物、或加用增效剂、或加用抗焦虑药物、或加用治疗失眠症的药物等，来协同治疗； （4）联合心理治疗。当病人有明显的心理社会困惑、具有良好的合作性时，可以辅助心理治疗，可能会优于单一药物治疗； （5）联合物理治疗。如无抽搐电休克治疗（MECT）就比较适合那些药物疗效不佳、不耐受、有严重自杀风险的抑郁障碍患者。
常向东
主任医师
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