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叶伟伟

冠心病(三)

冠心病(三)

一、阿司匹林是有效的抗栓药物

既往的荟萃分析及一些小样本的临床研究提示,阿司匹林可减少围术期心肌梗死,甚至静脉血栓事件的发生,2014 年发于《新英格兰医学杂志》的 POISE-2 研究却观察到了与之相悖的结果,术前及术后早期服用阿司匹林对降低死亡率或非致死性心肌梗死事件并无显著影响,反而会导致大出血风险的增加,然而,2017 年 AHA 年会上公布的 POISE-2 的 PCI 亚组分析结果指出,对于既往有 PCI 病史的患者,即对于血栓事件或心血管事件高危者,需接受非心脏外科手术时,围术期继续服用阿司匹林可能获益。

二、现有指南建议

  • 有支架置入病史的人群实施非心脏手术时,在除外严重出血风险的情况下,应继续使用小剂量的阿司匹林。
  • 对于出血风险较低的小型外科手术(如皮肤科、普外科、口腔外科、眼科手术,血管造影及内镜活检等诊断性操作)无须停用 DAPT。
  • 服用阿司匹林进行一级预防的患者,可于外科手术围术期中断治疗,并无证据显示有害。
  • 服用阿司匹林进行二级预防的患者,在大多数非心脏外科手术围术期无须停用,仅当密闭腔隙手术(如颅内神经外科手术、眼后房手术、椎管手术等)或出血并发症风险很高时,可于术前 5 天停用。
  • P2Y12 受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛)可增加外科手术围术期出血风险,如缺血风险较低,应于术前 5 天停用。
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文章 慢性左心衰竭的四大症状

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环瘀血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。 慢性左心衰竭以肺循环瘀血及心排血量降低为主要表现,四大症状如下。 一不同程度的呼吸困难: 劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。因运动使回心血量增加,左心房压力升高,加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。建议您平时不要过度体力活动或者剧烈运动,选择自己能耐受的运动方式或者劳动方式为宜。 端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时,病人不能平卧,因平卧时回心血量增多且横膈上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。如果您的病情进展到此种程度,建议您夜间睡眠时半卧位或者上半身高下半身低陡坡位睡觉。 夜间阵发性呼吸困难:病人入睡后突然因憋气而惊醒,被迫取坐位,多于端坐休息后缓解。其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外,夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等也是促发因素。当您在夜间睡眠出现突然憋醒的情况,注意是很可能出现了此种症状,不要惊慌,病情严重及时医院就诊。 急性肺水肿:是左心衰呼吸困难严重的形式,重者可有哮鸣音,称为“心源性哮喘”。当您出现这种症状,很可能是您的病情进展,需要立即就医。 二咳嗽、咳痰、咯血: 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点,偶可见痰中带血丝。急性左心衰发作时,可出现粉红色泡沫样痰。长期慢性肺瘀血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支,此种血管一旦破裂可引起大咯血。平时您注意自己咳出痰的颜色及形状,如果较前变化明显,很可能您心衰进展了。 三乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。 四少尿及肾功能损害症状: 严重的左心衰竭血液再分配时,肾血流量首先减少,可出现少尿。当您感觉一天尿量减少,每天少于 400ml 或者,表明您少尿了。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。如果发现自己平时喝水量变化不明显而尿量比平时明显减少了,建议您及时医院就诊,避免肾功能进一步进展。

叶伟伟

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驻马店市第一人民医院

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文章 冠心病(三)

一、口服抗血小板药物中断处理: 中断口服抗血小板药物将会导致心血管不良事件再发的风险,特别是在推荐用药期间内中断药物使用的情况下。置入支架后在停药的 1 个月内中断 DAPT,发生血栓的风险将大大增加,可以说中断 DAPT 是 DES 置入术后血栓形成的关键因素。 二、近期 Circulation 发表的一项纳入瑞典药物处方登记中 601 527 例大于 40 岁的受试者随访 3 年的研究发现,中断小剂量阿司匹林的患者心血管事件发生率增加了 37%,这种风险在停药后即迅速升高,且随时间推移未下降。如果非心脏相关外科手术需要停止口服抗血小板药物治疗,BMS 至少用药 1 个月,新型 DES 至少用药 3 个月方可停药;同时,进行外科手术的医院必须具备随时准备施行介入手术的能力,以防止术中突发支架内血栓。如果必须立即进行突发的急诊外科手术(如神经外科手术),或者发生某操作相关的难以控制的大出血,在没有其他任何防止栓发生的替代治疗的情况下,可考虑采用 LMW 治疗,但目前缺乏有效的临床证据支持。

叶伟伟

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文章 冠心病(八)

一、指南推荐比伐芦定可作为接受直接 PCI 的 STEMI 患者或择期行侵入治疗 UA/NSTEMI 患者的 抗凝选择(Ⅰ级推荐)。2017 ESC STEMI 指南推荐: 在 eGFR > 60 ml/(min•1.73m2 )的患者中比伐芦 定剂量为 0.75 mg/kg 静脉注射或 1.75 mg/(kg•h) 静脉滴注,若 30 ml/(min•1.73m2)≤ eGFR < 60 ml/(min•1.73m2 ),比伐芦定静脉滴注剂量减至 1.4 mg/(kg•h)。合并 CKD 4 ~ 5 期的 STEMI 患者, 不推荐使用比伐芦定。 ACS 合并 CKD 患者抗凝药物的推荐剂量见表。 抗血小板治疗 (1)阿司匹林 :阿司匹林为非甾体抗炎药,通过抑制环氧化酶和 TXA2 的合成发挥抗血小板聚集的作用,其代谢产物主要经肾脏排泄。 2017 年 ESC STEMI 指南推荐 :在肾功能正 常或轻度受损 [eGFR ≥ 30 ml/(min•1.73m2)] 的 STEMI 患者中,PCI 前阿司匹林负荷剂量为 150 ~ 300 mg,PCI 术后长期维持剂量为 75 ~ 100 mg, 1 次 / 天,其中 CKD 4 ~ 5 期的 STEMI 患者无需 调整剂量。2015 年 ESC NSTEMI 指南推荐对于无 禁忌证的 CKD 合并 ACS 患者,建议使用口服阿 司匹林,初始剂量为 150 ~ 300 mg,维持剂量为 75 ~ 100 mg,1 次 / 天,长期给药与治疗策略无 关(Ⅰ,A)。

叶伟伟

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