冠心病（三）
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叶伟伟
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一、对于缺血风险极高的患者，可于术前 5 天停用 P2Y12 受体拮抗剂，换用静脉 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂作为桥接治疗至术前 4 小时。不推荐 LMWH 或普通肝素或口服抗凝药用于 DAPT 停药后的桥接治疗，因无临床证据表明此策略可获益。非心脏外科手术术后应尽早恢复抗血小板治疗。同时围术期应继续使用 ACEI/ARB、他汀类冠心病二级预防药物。早期行血小板功能、CYP2C19 基因型检测可指导恢复血小板治疗的时机，同时降低缺血和出血风险。
二、抗血小板时程：对于 NSTEMI 及不稳定型心绞痛患者，除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种 P2Y12 受体拮抗剂，接受至少 1 年的 DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性地缩短或延长 DAPT 的时间。随着新一代 DES 的进展，迄今为止，多项有关新一代 DES 应用缩短 DAPT 疗程的非劣效性 RCT 研 究（EXCELLENTREST、I LOVE IT2、OPTIMIZE、SECURITY、ISAR-SAFE、ITALIC 和 PRODIGY）结果公布，Ziada 等对这 7 项 RCT 研究进行的荟萃分析显示，对于置入新一代 DES 患者，缩短 DAPT 疗程可显著降低患者出血风险，而死亡、心肌梗死和支架内血栓风险无显著增加。
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心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环瘀血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。 慢性左心衰竭以肺循环瘀血及心排血量降低为主要表现，四大症状如下。 一不同程度的呼吸困难: 劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。建议您平时不要过度体力活动或者剧烈运动，选择自己能耐受的运动方式或者劳动方式为宜。 端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。如果您的病情进展到此种程度，建议您夜间睡眠时半卧位或者上半身高下半身低陡坡位睡觉。 夜间阵发性呼吸困难:病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解。其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等也是促发因素。当您在夜间睡眠出现突然憋醒的情况，注意是很可能出现了此种症状，不要惊慌，病情严重及时医院就诊。 急性肺水肿:是左心衰呼吸困难严重的形式，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。当您出现这种症状，很可能是您的病情进展，需要立即就医。 二咳嗽、咳痰、咯血: 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性左心衰发作时，可出现粉红色泡沫样痰。长期慢性肺瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支，此种血管一旦破裂可引起大咯血。平时您注意自己咳出痰的颜色及形状，如果较前变化明显，很可能您心衰进展了。 三乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。 四少尿及肾功能损害症状: 严重的左心衰竭血液再分配时，肾血流量首先减少，可出现少尿。当您感觉一天尿量减少，每天少于 400ml 或者，表明您少尿了。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。如果发现自己平时喝水量变化不明显而尿量比平时明显减少了，建议您及时医院就诊，避免肾功能进一步进展。
叶伟伟
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一、口服抗血小板药物中断处理: 中断口服抗血小板药物将会导致心血管不良事件再发的风险，特别是在推荐用药期间内中断药物使用的情况下。置入支架后在停药的 1 个月内中断 DAPT，发生血栓的风险将大大增加，可以说中断 DAPT 是 DES 置入术后血栓形成的关键因素。 二、近期 Circulation 发表的一项纳入瑞典药物处方登记中 601 527 例大于 40 岁的受试者随访 3 年的研究发现，中断小剂量阿司匹林的患者心血管事件发生率增加了 37%，这种风险在停药后即迅速升高，且随时间推移未下降。如果非心脏相关外科手术需要停止口服抗血小板药物治疗，BMS 至少用药 1 个月，新型 DES 至少用药 3 个月方可停药；同时，进行外科手术的医院必须具备随时准备施行介入手术的能力，以防止术中突发支架内血栓。如果必须立即进行突发的急诊外科手术（如神经外科手术），或者发生某操作相关的难以控制的大出血，在没有其他任何防止栓发生的替代治疗的情况下，可考虑采用 LMW 治疗，但目前缺乏有效的临床证据支持。
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文章 冠心病（八）
一、指南推荐比伐芦定可作为接受直接 PCI 的 STEMI 患者或择期行侵入治疗 UA/NSTEMI 患者的 抗凝选择（Ⅰ级推荐）。2017 ESC STEMI 指南推荐： 在 eGFR ＞ 60 ml/（min•1.73m2 ）的患者中比伐芦 定剂量为 0.75 mg/kg 静脉注射或 1.75 mg/（kg•h） 静脉滴注，若 30 ml/（min•1.73m2）≤ eGFR ＜ 60 ml/（min•1.73m2 ），比伐芦定静脉滴注剂量减至 1.4 mg/（kg•h）。合并 CKD 4 ～ 5 期的 STEMI 患者， 不推荐使用比伐芦定。 ACS 合并 CKD 患者抗凝药物的推荐剂量见表。 抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：阿司匹林为非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶和 TXA2 的合成发挥抗血小板聚集的作用，其代谢产物主要经肾脏排泄。 2017 年 ESC STEMI 指南推荐 ：在肾功能正 常或轻度受损 [eGFR ≥ 30 ml/（min•1.73m2）] 的 STEMI 患者中，PCI 前阿司匹林负荷剂量为 150 ～ 300 mg，PCI 术后长期维持剂量为 75 ～ 100 mg， 1 次 / 天，其中 CKD 4 ～ 5 期的 STEMI 患者无需 调整剂量。2015 年 ESC NSTEMI 指南推荐对于无 禁忌证的 CKD 合并 ACS 患者，建议使用口服阿 司匹林，初始剂量为 150 ～ 300 mg，维持剂量为 75 ～ 100 mg，1 次 / 天，长期给药与治疗策略无 关（Ⅰ，A）。
叶伟伟
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叶伟伟
住院医师
心血管内科
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高血压(61例)
心肌缺血(20例)
高脂血症(9例)
专业擅长：医生开出的第一张处方是关爱！
在临床工作中，擅长高血压病（原发性和继发性高血压）；血脂代谢紊乱；高尿酸血症及痛风；甲状腺疾病；糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病及特殊类型糖尿病）；冠心病（稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病及不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死、急性 ST 段抬高型心肌梗死）；心力衰竭（慢性与急性心力衰竭）；各型心律失常（窦性心律不齐、房性心律失常、房性心律失常、室性心律失常、心脏传导阻滞）；心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄与关闭不全、主动脉瓣狭窄与关闭不全、三尖瓣狭窄与关闭不全）；心肌疾病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌炎）；心内膜疾病（感染性心内膜炎）；心包疾病（急性心包炎、缩窄性心包炎、心包积液）；先天性心血管病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、肺动脉狭窄）等疾病的诊断、鉴别诊断、治疗、预后及预防、科普等，针对上述擅长领悟有自己丰富的临床经验，愿用爱心为您服务！
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