肝硬化－3

【并发症】

（一）上消化道出血

1．食管胃底静脉曲张出血（esophagealgastricvariceal bleeding，EGVB）　门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便，伴出血性休克等。2．消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎　门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，胃十二指肠的上皮后机制削弱（本篇第一章），大量代谢产物淤滞于黏膜，屏障功能受损，黏膜糜烂、溃疡甚至出血。3．门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy）　系胃黏膜下的动-静脉交通支广泛开放，胃黏膜毛细血管扩张，广泛渗血。发病率占肝硬化患者的50％-80％，临床多为反复或持续少量呕血、黑便及难以纠正的贫血，少数出现上消化道大出血。

（二）胆石症肝硬化患者胆结石发生率增高，约为30％，且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。肝硬化患者胆石症发生率男女之间无显著，胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关：①肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性，使两者容易从胆汁中结晶析出，形成胆色素和胆固醇结石；②库普弗细胞减少，细胞免疫功能降低，容易发生胆系感染，胆道黏膜充血水肿，缺血坏死脱落，为结石提供了核心；③脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，胆汁中游离胆红素增加，与胆汁中钙结合形成结石核心；④雌激素灭活作用减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊收缩无力、排空障碍，有利于胆囊结石形成。

（三）感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染：门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进入血液循环；肝脏是机体的重要免疫器官，肝硬化使机体的细胞免疫严重受损；脾功能亢进或全脾切除后，免疫功能降低；肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低。感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下：1．自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）　即因非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。由于腹水是细菌的良好培养基，肝硬化患者出现腹水后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；病情进展快者，腹痛明显、腹水增长迅速，严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克等。体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。腹水外观浑浊，生化及镜检提示为渗出性，腹水可培养出致病菌。2．胆道感染　胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者常有腹痛及发热；当有胆总管梗阻时，出现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性黄疸。3．肺部、肠道及尿路感染　也较常见，致病菌仍以革兰阴性杆菌常见，同时由于大量使用广谱抗菌药物及其免疫功能减退，厌氧菌及真菌感染日益增多。

（四）门静脉血栓形成或海绵样变因门静脉血流淤滞，门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，使原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压，当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管因此显著淤血，甚至小肠坏死、腹膜炎、休克及死亡。该并发症较常见，尤其是脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可高达25％。门静脉血栓形成的临床表现变化较大，当血栓缓慢形成，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多无明显症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀痛或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。门静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后，在门静脉周围形成细小迁曲的血管，也可视为门静脉的血管瘤（图4-15-3）。其原因与门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等有关。

（五）电解质和酸碱平衡紊乱长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症（＜125mmol/L）常发生在肝功C级的患者，容易引起肝肾综合征，预后较差。

（六）肝肾综合征患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。肝肾综合征的诊断标准：①肝硬化合并腹水；②急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值，或＞226μmol/L（25mg/L），缓进型血清肌酐＞133μmol/L（15mg/L）；③停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容[1g/（kg·d），最大量100g/d］后，血清肌酐值没有改善（＞133μmol/L）；④排除休克；⑤目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；⑥排除肾实质性疾病，如尿蛋白＞500mg/d，显微镜下观察血尿＞50个红细胞或超声探及肾实质性病变。80％的急进型患者于2周内死亡。缓进型临床较多见，常表现为难治性腹水，肾衰竭病程缓慢，可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡，平均存活期约为1年。

（七）肝肺综合征在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾），预后较差。肺内血管扩张可通过胸部CT及肺血管造影显示。慢性肝病患者具有严重低氧血症（PaO2＜6.7kPa）应疑诊；PaO2＜lOkPa是诊断肝肺综合征的必备条件。