【治疗】

现有的治疗方法尚不能逆转已发生的肝硬化，对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。

（一）保护或改善肝功能

1．去除或减轻病因

• 抗 HBV 治疗：复制活跃的 HBV 是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于 HBV 肝硬化失代偿，不论 ALT 水平如何，当 HBV DNA 阳性时，均应给予抗 HBV 治疗。常用药物有阿德福韦、恩替卡韦及拉米夫定等口服核苷类似物，无固定疗程，需长期应用。失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素。
• 抗 HCV 治疗：适用于肝功能代偿的肝硬化，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和 HCC 等并发症的发生，可在严密观察下，采用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或普通干扰素联合利巴韦林等方案，对不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用聚乙二醇干扰素α或普通干扰素α。失代偿期丙肝肝硬化不宜使用干扰素。
• 针对其他病因进行治疗：详见本书有关章节。

2．慎用损伤肝脏的药物　避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。

3．维护肠内营养　肝硬化时若碳水化合物供能不足，机体将消耗蛋白质供能，加重肝脏代谢负担。肠内营养是机体获得能量的最好方式，对于肝功的维护、防止肠源性感染十分重要。只要肠道尚可用，应鼓励肠内营养，减少肠外营养。肝硬化常有消化不良，应进食易消化的食物，以碳水化合物为主，蛋白质摄入量以患者可耐受为宜，辅以多种维生素，可给予胰酶助消化。对食欲减退、食物不耐受者，可予预消化的、蛋白质已水解为小肽段的肠内营养剂。肝功能衰竭或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质的摄入。

4．保护肝细胞

• 胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻，可避免对肝功能的进一步损伤。由于胆汁中鹅去氧胆酸的双亲性，当与细胞膜持续接触，可溶解细胞膜。可口服熊去氧胆酸降低肝内鹅去氧胆酸的比例，减少其对肝细胞膜的破坏；也可使用腺苷蛋氨酸等。其他保护肝细胞的药物有：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草酸二铵等。保护肝细胞药物虽有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据，过多使用可加重肝脏负担。

（二）门静脉高压症状及其并发症治疗

1．腹水

• 限制钠、水摄入：摄入钠盐 500～800mg/d（氯化钠 1.2～2.Og/d），入水量＜1000ml/d 左右，如有低钠血症，则应限制在 500ml 以内。
• 利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为 100mg: 40mg。一般开始用螺内酯 60mg/d+呋塞米 20mg/d，逐渐增加至螺内酯 120mg/d+呋塞米 40mg/d。利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂（螺内酯 400mg/d 和呋塞米 160mg/d）时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发，即为顽固性腹水。
• 经颈静脉肝内门腔分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。腹水形成的关键在于门静脉高压，当利尿剂辅以静脉输注白蛋白利尿效果不佳时，肝功为 B 级，TIPS 可有效缓解门静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少甚至消除腹水。如果能对因治疗，使肝功能稳定或有所改善，可较长期维持疗效，多数 TIPS 术后患者可不需限盐、限水及长期使用利尿剂，可减少对肝移植的需求。
• 排放腹水加输注白蛋白：用于不具备 TIPS 技术、对 TIPS 禁忌及失去 TIPS 机会时顽固性腹水的姑息治疗，一般每放腹水 1000ml，输注白蛋白 80g。该方法缓解症状时间短，易于诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。
• 自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。由于自发性腹膜炎容易复发，用药时间不得少于 2 周。因自发性腹膜炎多系肠源性感染，除抗生素治疗外，还应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。腹水是细菌繁殖的良好培养基，控制腹水也是治疗的一个重要环节。

2．食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

• 急性出血的治疗详见本篇第二十章。
• 一级预防：主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括：①对因治疗。②口服 PPI 或 H2 受体拮抗剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤。③非选择性β受体拮抗剂如普萘洛尔或卡地洛尔，该药通过收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，治疗剂量应使心率不低于每分钟 55 次，当患者有乏力、气短等不良反应时应停药。普萘洛尔合用 5-单硝酸异山梨酯有可能更好地降低门静脉压力。④内镜结扎治疗（endoscopic variceal ligation，EVL）可用于中度的食管静脉曲张。这是一种局部断流术，即经内镜用橡皮圈结扎曲张的食管静脉，局部缺血坏死、肉芽组织增生后形成瘢痕，封闭曲张静脉。适用于单纯食管静脉曲张不伴有胃底静脉曲张者。
• 二级预防：指对已发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再出血。首次出血后的再出血率可达 60％，死亡率 33％。因此应重视食管胃底静脉曲张出血的二级预防，开始的时间应早至出血后的第 6 天。1）患者在急性出血期间已行 TIPS，止血后可不给予预防静脉曲张出血的药物，但应采用多普勒超声每 3～6 个月了解分流道是否通畅。2）患者在急性出血期间未行 TIPS，预防再出血的方法有：①以 TIPS 为代表的部分门-体分流术；②包括 EVL、经内镜或血管介、入途径向食管胃底静脉注射液态栓塞胶或其他栓塞材料的断流术；③以部分脾动脉栓塞为代表的限流术；④非选择性β受体拮抗剂及长效生长抑素类似物调节门静脉血流量；⑤口服 PPI 或 H2 受体拮抗剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤等。如何应用这些方法，理论上应根据门静脉高压的病理生理（图 4-15-4）提出治疗策略，具体治疗措施应在腹部增强 CT 门静脉成像术的基础上，了解患者门腔侧支循环开放状态、食管胃底静脉曲张程度、有无门静脉血栓、门静脉海绵样变或动静脉瘘等征象，视其肝功能分级、有无禁忌证及患者的意愿选择某项治疗方法。

（三）其他并发症治疗

1．胆石症

应以内科保守治疗为主。由于肝硬化并发胆结石手术死亡率约 10％，尤其是肝功能 C 级者，应尽量避免手术。

2．感染

对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮＋舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林＋他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。

3．门静脉血栓形成

• 抗凝治疗：对新近发生的血栓应做早期静脉肝素抗凝治疗，可使 80％以上患者出现完全或广泛性再通，口服抗凝药物治疗至少维持半年。
• 溶栓治疗：对早期的门静脉血栓也可采用经皮、经股动脉插管至肠系膜上动脉后置管，用微量泵持续泵入尿激酶进行早期溶栓，可使门静脉再通。
• TIPS：适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者；肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。两种术后均应持续抗凝，预防血栓再形成。

4．肝硬化低钠血症

轻症者，通过限水可以改善；中、重度者，可选用血管加压素 V2 受体拮抗剂（托伐普坦），增强肾脏处理水的能力，使水重吸收减少，提高血钠浓度。由于静脉补充 3％的氯化钠可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推荐使用。

5．肝肾综合征

TIPS 有助于减少缓进型转为急进型。肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征，是该并发症有效的治疗方法。在等待肝移植术的过程中，可以采取如下措施保护肾功能：静脉补充白蛋白、使用血管加压素、TIPS、血液透析以及人工肝支持等。

6．肝肺综合征

吸氧及高压氧舱适用于轻型、早期患者，可以增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。肝移植可逆转肺血管扩张，使氧分压、氧饱和度及肺血管阻力均明显改善。

（四）手术

包括治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术。由于 TIPS 综合技术具有微创、精准、可重复和有效等优点，在细致的药物治疗配合下，已从以往肝移植前的过渡性治疗方式逐渐成为有效延长生存期的治疗方法。肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。

（五）患者教育

1．休息

不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。

2．酒精及药物

严格禁酒。由于肝硬化的不可逆转，患者乱投医现象普遍，由此常发生药物性肝损伤，使肝硬化恶化。因此不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤。失眠患者应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。

3．进食

对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快、过多，食物不宜过于辛辣和粗糙，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。

4．食物

应以易消化、产气少的粮食为主，小荤不断，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣，保持大便通畅，不要用力排大便。

5．钠和水的摄入

肝硬化患者，以低盐饮食为宜；未行 TIPS 的腹水患者，每日食盐约 1.5～2g；应同时限制水摄入，500～1000ml/d。TIPS 术后患者可不必限盐和水。

6．避免感染

居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食。

7．了解自己肝硬化的病因，坚持服用针对病因的药物，如口服抗乙肝病毒的药物等，病情稳定者，每 3 个月一半年应进行医疗随访，进行相关的实验室检测和超声、CT 及 MRI 检查。

8．有轻微肝性脑病患者的反应力较低，不宜驾车及高空作业。

9．乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。应避免血液途径的传染，如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品；接触患者开放伤口时，应戴手套；性生活应适当，如没有生育计划，建议使用安全套。

10．并发肝癌时，在征得患者家属同意后，尽可能让患者知晓病情，以利于配合治疗。患者的情绪反应需要进行安抚和疏导，以理智乐观的人生态度对待疾病的预后，既要争取有利的治疗时机，也要避免不必要的过度治疗。