预防糖尿病视网膜病变，这8道防线了解一下！（3）
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李双君
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第三道防线：严格控制血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱不仅可诱发糖尿病心血管疾病，而且更有可能出现视网膜渗出物，渗出物越多，患者视力下降概率越大。这是患者、眼科医生和任何治疗糖尿病患者的医生都需注意的一个重要因素。故脂代谢紊乱需积极治疗。发表在Lancet杂志上的大型病例对照研究得出结论：严格的血脂控制可使黄斑局部光凝及全视网膜光凝手术的需求下降30%。
血脂控制目标：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（注：若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在1.8mmol／L以下），高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。
调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主者，首选他汀类药物（如阿托伐他汀等）；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物（如非诺贝特等）。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。
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误区一 近视可以治愈：一旦产生了近视，孩子和家长通常有两个表现，一个是过度紧张，片面地相信“近视可以治愈”的广告，然后就到某些不正规场所去就医，浪费了大量的时间和金钱，最后并没有达到预期的效果。 误区二 盲目配戴眼镜：还有一部分人近视了，在眼镜店里随便验个光，就给孩子配了眼镜，这样也是非常不科学的。因为青少年眼睛的调节力较强，验光时如果不散大瞳孔，睫状肌的调节作用可使晶状体变凸，屈光力增强，不能把调节性近视即所谓假性近视成分除去，而影响结果的准确性。所以青少年近视患者，散瞳验光是很有必要的。 误区三 认为近视眼做完准分子就万事大吉： 部分家长除了乱配眼镜外，还有一个想法就是近视了，长大后做个准分子激光，不就解决问题了吗？其实这样的理解也是不正确的，因为如果严重的近视度数特别大，大于 600 度可能还会有一些病理性的后果，可能会伴随着其它眼部疾病的产生，如视网膜脱离等导致视力下降甚至失明，所以近视的防控非常重要。
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第一：前循环疾病 ①颈动脉疾病，颈动脉疾病常可由于栓子到达眼部而造成单眼视力下降。颈动脉的非动脉粥样硬化疾病如夹层动脉瘤或肌纤维发育异常也应考虑，尤其是年轻的病人。（动脉疾病造成的栓子阻塞在脑内时，偶可引起双眼（同向偏盲性） 视力下降。但是如果视力下降发生在双眼时，还应首先考虑其他病因，例如心脏病或椎基底动脉供血不足。） ②颈动脉夹层动脉瘤，除了出现短暂性视力下降以外，还会出现同侧 Horner 综合征。 ③巨细胞动脉炎，很可能随即发生永久性视力下降，因此尽早识别这种疾病很关键。多数病人超过 65 岁，小于 55 岁的病人非常罕见。患者平素会伴有乏力、 头痛、 头皮触痛等着症状。 ④眼缺血综合征，常伴随颈动脉或眼动脉临界狭窄。眼上查体可见角膜水肿，前房反应，虹膜新生血管形成，眼底视杯扩大、 视网膜新生血管形成、中周部的视网膜出血。 ⑤高凝状态，可见于妊娠、肾病综合征等患者。任何年龄均可发病，症状取决于栓子或栓塞形成的位置。 ⑥血管痊孪，通常介于 25 岁到 50 岁之间，无其他神经系统体征或症状，检查正常，临床上发现钙通道阻滞剂对于部分血管痉挛患者有效。 第二：后循环疾病 ①椎基底动脉供血不足，通常伴随与后部循环有关的其他神经系统症状：晕厥、共济失调、构音困难、眩晕、复视。 ②心脏病，双眼（同向性）视力损害。 第三：其它原因 ①眼表疾病，常见的原因是干眼。 ②偏头痛，伴有或不伴有头痛的视觉现象。这些视觉现象偶尔可表现为短暂性视力下降，视力的恢复伴随搏动性头痛。 ③体位改变相关的视力下降。
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文章 青光眼的药物治疗
缩瞳剂 1）毛果芸香碱：1％~4％滴眼液，每日3~4次收缩瞳孔，使瞳孔重新开放，为闭角型青光眼一线用药。 2）前列腺素衍生物：目前有0.005％拉坦前列腺素，0.004％曲付前列腺素和0.03％贝美前列腺素，其机制为增加房水经巩膜外流，但生成无影响。 3）肾上腺能受体激动剂：目前常用的为α2酒石酸溴莫尼定，可选择激动α2受体，可同时减少房水生成和增加房水排除。 2. 抑制房水生成 1）β肾上腺能受体阻滞剂：常用0.25％~0.5％噻吗洛尔、0.25％~0.5％盐酸左旋布诺洛尔和0.25％~0.5％倍他洛尔滴眼液，可抑制房水生成。但注意的是前两者为非选择性β受体阻滞剂，对房室传导阻滞、窦房结病变或支气管哮喘者忌用。 2）碳酸酐酶抑制剂：代表药物为乙酰唑胺，每天0.25g，多为补充用药，不可长期以及大剂量使用，目前已应用有1％布林佐胺，其副作用比前者少。 3. 减少眼内容积 采用50％甘油和20％甘露醇，可在短时间内迅速提高血浆渗透压，是玻璃体中的水分迅速进入血液从而降低眼压，常用于治疗闭角型青光眼急性发作。但注意降压作用维持时间短，常在2~3小时后即消失，且可因颅内压降低出现头痛恶心等神经症状。
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文章 预防糖尿病视网膜病变（2）
第二道防线：严格控制血压 高血压是 DR 进展的一个独立危险因素，当高血压得到控制时，眼底荧光渗漏明显减轻。 高血压本身就会伤害视网膜的小血管，进而发生高血压视网膜病变，在高血压早期，视网膜的小动脉出现痉挛，随着动脉粥样硬化的加重，当血压急剧升高时可导致视网膜渗出和出血，从而出现视物模糊、视力减退，甚至失明。 因此高血压对视网膜的危害性丝毫不逊于高血糖，而高血糖合并高血压使 DR 雪上加霜，故糖尿病合并高血压病的患者应当严格控制血压。 血压控制目标：年龄＞18 岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在 140/90mmHg 以下；对于已经出现微量蛋白尿糖尿病患者，血压控制在 130/80mmHg 以下可能获益更多，但舒张压不宜低于 70mmHg，老年人舒张压不应低于 60mmHg。 降压药物的选择：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEl）降压药可减少 DR 进展风险并增加 DR 恢复的可能性。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压药可增加 DR 恢复或改善的可能性，而且这两类药物还有肾脏保护作用，因此共识建议：糖尿病合并高血压者推荐 ACEI/ARB 为首选药物，但不推荐 RAS 阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当患者合并肾功能不全，血肌酐大于 3mg/dl（或 265umol/L）时不能使用。 当患者血压较高时，往往需要采取联合用药，如 ACEI（或 ARB）与长效钙离子拮抗剂（CCB，如硝苯地平控释片）联用，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯等）。 高血压是糖尿病常见的合并症或并发症，对于糖尿病患者来说，高血压也是引起动脉硬化的原因之一。所以，控制好血压不仅是防治糖尿病视网膜病变的重要手段，更是防止心脑血管病的重要措施。
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文章 预防近视三步曲
（一） 养成良好的用眼习惯 （1）读写姿势要正确，即眼睛与书本距离应保持一尺以上，胸前与课桌离应约为一拳，握笔的手指与笔尖距离应约为一寸。 （2） 避免过度用眼，需要劳逸结合，读写时间40分钟后要休息10分钟。 （3）在充足的光线下读写，睡眠时不使用夜灯。 （二） 控制和减少电子产品的使用 （1） 非学习目的使用电子产品，单次不宜超过15分钟，每天累计不宜超过1小时。 （2）学习目的使用电子产品，每30-40分钟，应休息远眺放松10分钟。 （3）年龄越小的儿童，越应该减少电子产品的使用时间。 （4）所使用电子产品的屏幕越大越好，尽量不用手机。 （三）保持充足的睡眠和合理的营养 ，增加户外活动 （1）小学生睡眠时间达到10小时，初中生9小时，高中生8小时。 （2）做到合理饮食，不挑食，不暴饮暴食，少吃甜食，多食瓜果蔬菜。 （3） 每天保证累计2小时户外活动，可以有效的预防近视的发生，也能延缓近视的加深速，多次累积比一次性2小时的效果更好。 （4）户外活动应在阳光或自然光下进行
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相关问诊
眼睛出现红点，无不适感，疑似结膜下出血。患者女性28岁
就诊科室：眼科
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医生建议：结膜下出血一般不需要用药，可自行吸收。建议避免揉眼、打喷嚏、憋气等动作，保持饮食清淡，适当休息。避免刺激性食物和佩戴隐形眼镜，以促进积血吸收。
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眼底出现黄斑裂孔和视网膜脱离症状，寻求医疗咨询。患者女性56岁
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医生建议：建议尽快安排手术，注意保持平躺休息，避免剧烈运动。对于此类眼科疾病，生活习惯的调整和及时手术同样重要。术后效果需根据具体情况评估，主要目标是保住眼球功能。疾病可能由视网膜发育不良或高度近视引起，应重视眼部健康。
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孩子视力模糊，疑似近视或远视，计划前往三院检查。患者男性15岁
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医生建议：建议带孩子去医院散瞳验光以确定近视还是远视。如确诊近视或远视，应注意孩子的用眼习惯，避免长时间使用电子产品。及时采取措施保护视力。
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