肝性脑病－2

【辅助检查】

（一）血生化检查

1．肝功能2．血氨　肝硬化及门-体分流后的肝性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常。3．血浆氨基酸　正常人血中支链氨基酸与芳香氨基酸的比值＞3，门-体分流性脑病患者的这一比值＜1。

（二）电生理检查1．脑电图　在所有代谢性脑病时均可出现类似变化，对0期和1期肝性脑病的诊断价值较小。脑电图提示较明显的脑功能改变，故对肝性脑病预后判断有一定价值。2．诱发电位　是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。3．临界视觉闪烁频率　视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑星形胶质细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病。

（三）心理智能测验一般将木块图试验、数字连接试验及数字符号试验联合应用，筛选轻微肝性脑病。这些方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。（四）影像学检查急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外，头颅CT及MRI检查的重要意义在于排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。磁共振波谱分析是一种可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化的方法。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者可有某种程度的改变。

【治疗】积极治疗原发肝病，去除引发肝性脑病的诱因、维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质是治疗肝性脑病的主要措施。

（一）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因1．纠正电解质和酸碱平衡紊乱　低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后常出现的内环境紊乱。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝硬化腹水患者的入液量应约为尿量加l000m1，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。2．止血和清除肠道积血　上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。止血措施详见本篇第二十章。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25％硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。3．预防和控制感染　详见本篇第十五章。4．慎用镇静药及损伤肝功能的药物　镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮䓬类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。5．其他　保持大便通畅，可给予乳果糖，以保证每日排软便2～3次。注意防治便秘。门-体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖，血糖低于正常时予以纠正。

（二）营养支持治疗营养支持的目的在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。急性起病数日内禁食蛋白质（1～2期肝性脑病可限制在20g/d以内），神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至lg/（kg·d）。慢性肝性脑病患者无禁食必要。植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。同时应尽量保证热能供应和各种维生素的补充，酌情输注血浆或者白蛋白。

（三）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收1．清洁肠道　特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。2．乳果糖或乳梨醇　乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌生长，使肠道细菌产氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出体外。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。亦可用乳果糖稀释至33.3％保留灌肠。乳梨醇是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。乳果糖或者乳梨醇可显著改善患者肝性脑病症状，提高患者生活质量。3．口服抗生素　可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等。利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长作用，口服不吸收，只在胃肠道局部起作用，剂量为1.2g/d，分3次口服。4．益生菌制剂　含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，对减少氨的生成有一定作用。

（四）促进体内氨的代谢1．L-鸟氨酸-L-天冬氨酸　是一种鸟氨酸和天冬氨酸的混合制剂，其中鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，其本身也可通过鸟氨酸循环合成尿素而降低血氨。天冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶活性，促进脑、肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，减轻脑水肿。2．鸟氨酸-α-酮戊二酸　其降氨机制同上，疗效稍差。3．其他　谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具有降血氨作用，以往曾在临床上广泛应用，但至今尚无证据肯定其疗效。

（五）调节神经递质1．GABA/BZ复合受体拮抗剂　氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮䓬所致的神经抑制。对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4小时之内。其用量为0.5～1mg静脉注射，或1mg/h持续静脉滴注。2．减少或拮抗假性神经递质　支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充支链氨基酸有助于改善其氮平衡。

（六）基础疾病的治疗1．改善肝功能　详见本篇第十五章。2．阻断肝外门-体分流　TIPS术后引起的肝性脑病多是暂时的，随着术后肝功改善、尿量增加及肠道淤血减轻，肝性脑病多呈自限性，很少需要行减小分流道直径的介入术。对于肝硬化门静脉高压所致严重的侧支循环开放，可通过TIPS术联合曲张静脉的介入断流术，阻断异常的肝外门-体分流。3．人工肝　用分子吸附剂再循环系统可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效，适用于急性肝衰竭患者，为肝移植作准备。4．肝移植　由肝衰竭所致的严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的适应证。

（七）患者教育详见本篇第十五章。【预后】轻微型肝性脑病患者常无明显症状，经积极治疗多能好转。急性肝衰竭所致的肝性脑病往往诱因不明显，发病后很快昏迷甚至死亡。失代偿期肝硬化发生的肝性脑病多有明显诱因，如能去除诱因及恰当治疗，可能恢复。肝功能较好、分流手术后及诱因明确且容易消除者，通常预后较好。肝硬化终末期肝性脑病，起病缓慢，反复发作，逐渐转入昏迷至死亡。有腹水、黄疸、出血倾向的患者多数肝功能很差，其预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差，肝移植的开展已大大改善难治性肝性脑病的预后。

【预防】对肝病患者应进行患者教育（本篇第十五章）。医生在拟订治疗方案时应避免医源性的诱因。肝病进行性发展时，医生应有发现轻微肝性脑病的诊治意识