急性胰腺炎－2

【辅助检查】

（一）诊断急性胰腺炎的重要标志物1．淀粉酶　急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。由于唾液腺也可产生淀粉酶，当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时，应考虑其来源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。2．脂肪酶　血清脂肪酶于起病后24～72小时开始升高，持续7～10天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，部分患者的两种胰酶可不升高。

（二）反映SAP病理生理变化的实验室检测指标（表4-18-2）

（三）了解胰腺等脏器形态改变1．腹部超声　是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，因常受胃肠道积气的干扰，对胰腺形态观察常不满意。但可探测胆囊及胆管情况，是胰腺炎胆源性病因的初筛方法。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。2．腹部CT　平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般应在起病一周左右进行

【治疗】急性胰腺炎治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。急性胰腺炎，即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗。临床实践表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。如诊断为胆源性急性胰腺炎，宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免今后复发。胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗。

（一）监护从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，可经历时间不等的发展过程，病情变化较多，应予细致的监护，根据症状、体征（表4-18-1）、实验室检测（表4-18-2）、影像学变化（表4-18-3）及时了解病情发展。高龄、肥胖（BMI＞25）、妊娠等患者是SAP的高危人群，采用APACHE Ⅱ评分有助于动态评估病情程度。

（二）器官支持1．液体复苏　旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量及速度约200～250ml/h，或使尿量维持在＞0.5ml/（kg·h）。补液不充分是SAP常见的原因之一。中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助，但急性胰腺炎时，因腹胀、麻痹性肠梗阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性，应予注意。此外，还应根据病情补充白蛋白、血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。组织中乳酸堆积，代谢性酸中毒较常见，应积极补充碳酸氢钠。2．呼吸功能支持　轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95％。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，且适当使用利尿剂。3．肠功能维护　导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。4．连续性血液净化　当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。SAP器官功能改善和恢复，避免疾病进一步恶化。

（三）减少胰液分泌1．禁食　食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。2．抑制胃酸　胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。3．生长抑素及其类似物　天然生长抑素由胃肠黏膜D细胞合成，它可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250～500μg/h，或生长抑素类似物奥曲肽25～50μg/h，持续静脉滴注。

（四）镇痛多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～100mg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP（图4-1-9）。内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等既有助于降低胰管内高压，又可迅速控制感染。这种微创对因治疗的疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状，改善预后，缩短病程，节省治疗费用，避免急性胰腺炎复发。大部分患者可通过内镜治疗获得成功，少数患者或不具备内镜治疗条件的医院则需外科手术解除梗阻。适宜于急诊内镜治疗的其他病因包括：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫等。由于泥沙样微胆石、Oddi括约肌功能障碍难以通过影像学获得明确诊断，需要动态观察病情，细致搜集证据。ERCP具有诊断兼治疗的作用。

（六）预防和抗感染急性胰腺炎本是化学性炎症，但在病程中极易感染，是病情向重症发展、甚至死亡的重要原因之一。其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取：①导泻清洁肠道，可减少肠腔内细菌过生长，促进肠蠕动，有助于维护肠黏膜屏障。可给予33％硫酸镁每次30～50ml/次或芒硝。在此基础上，口服抗生素可进一步清除肠腔内及已进入门静脉系统的致病菌。②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位。胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。此外，如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。

（七）营养支持对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP时，在肠蠕动尚未恢复前，应先予肠外营养。每日补充能量约32kcal/（kg·d），肥胖和女性减10％。热氮比以100kcal:1g或氨基酸1.2g/（kg·d）为宜。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷，注意补充水溶性和脂溶性维生素，采用全营养混合液方式输入。当病情缓解时，应尽早过渡到肠内营养。恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食。

（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。

（九）胰腺局部并发症1．胰腺和胰周坏死组织继发感染　通常发生在急性胰腺炎发作2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：①体温＞38.5℃，白细胞＞1.6×109/L。②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限；若腹膜后间隙有感染，可表现为腰部明显压痛，甚至可出现腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术2．腹腔间隔室综合征　即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数患者可通过对因、抗炎、器官支持等治疗逐渐缓解，少数患者需要开腹减压手术。3．胰腺假性囊肿　＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。

（十）患者教育1．在急性胰腺炎早期，应与患者共同分析其存在SAP的高危因素，告知该病可能的不良预后；2．积极寻找及治疗急性胰腺炎病因的重要性，在病史采集、诊疗等方面取得患者配合；3．治疗性ERCP在急性胰腺炎诊疗中的作用；4．呼吸机或连续性血液净化的作用；5．肠内营养的重要性及实施要点；6．对有局部并发症者，请患者定期随访。

【预后】轻症患者常在1周左右康复，不留后遗症。重症患者死亡率约15％，经积极抢救幸免于死的患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等并发症，遗留不同程度的胰腺功能不全。未去除病因的部分患者可经常复发急性胰腺炎，反复炎症及纤维化可演变为慢性胰腺炎。

【预防】积极治疗胆、胰疾病，适度饮酒及进食，部分患者需严格戒酒