咳嗽老不好

咳嗽，似乎会让所有人联想起呼吸科就诊，确实如此，呼吸科治疗咳嗽从查胸片、听诊，然后抗炎、止咳、平喘等处理。

然而，却为大家所忽略的是耳鼻喉科也能治疗咳嗽，在呼吸科就诊后无法治愈的咳嗽却能在耳鼻喉科得到治愈，这是什么原因呢？

耳鼻喉科医生接诊咳嗽患者，在排除胸部疾病后，首先会考虑“鼻后滴漏综合征”（PNDS）引起的咳嗽。

鼻后滴漏综合征在临床上极容易漏诊和误诊，主要原因为缺乏对鼻后滴漏综合征的认识，大多医生只注意扁桃体、咽和肺的表现，看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎，而忽略了患者的病史和其他体征。实际上，PNDS 是较常见的慢性咳嗽病因。

鼻后滴流漏综合征也称“上呼吸道咳嗽综合征”，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

01 鼻后滴漏综合征既与普通感冒引起的急性咳嗽有关，也是引起慢性咳嗽的最常见病因

1、急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为普通感冒，普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关，普通感冒引起的鼻塞流涕、打喷嚏和鼻后滴流、咽喉刺激感或不适，都可引起咳嗽，经过减充血剂、抗过敏等药物治疗鼻部症状的同时均可改善咳嗽症状。

2、慢性咳嗽原因众多，通常分为两类：一为胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等，另一类为胸片无明显异常者，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽，其中鼻后滴流综合征引起慢性咳嗽最常见，最容易漏诊。

02 鼻后滴漏综合征引起慢性咳嗽如何确诊

1、引起 PNDs 的基础疾病：

包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。

2、临床表现：

除咳嗽、咳痰外，PNDs 患者通常主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部以及咽喉症状。

有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史、过敏性鼻炎、鼻窦炎等病史。

3、诊断标准：

①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；

②鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；

③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；

④检查发现咽后壁或鼻咽部有黏液附着、鹅卵石样观；

⑤经针对性治疗鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病后咳嗽缓解。

PNDs 涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因，大多学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用 PNDs 的术语。

03 鼻后滴漏综合征引起的咳嗽如何治疗

鼻后滴流综合征的基础疾病常为鼻炎，因此，治疗其基础疾病是治愈咳嗽的关键。

1、下列病因引起的 PNDs 首选第一代抗组胺剂和减充血剂：

①非变应性鼻炎；

②血管舒缩性鼻炎；

③全年性鼻炎；

④普通感冒。

第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至 2 周内产生疗效。

2、对变应性鼻炎引起的咳嗽的治疗：

首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，通常为丙酸倍氯米松或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天 1~2 次。

色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量 20 mg/次。每天 3~4 次。

改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

3. 对急性鼻窦炎引起咳嗽的治疗：

抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

4. 对慢性鼻窦炎引起咳嗽的治疗：

建议采用下列初治方案。

应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3 周+口服第一代抗组胺剂和减充血剂 3 周+鼻吸入糖皮质激素 3 个月；

内科治疗效果不佳时可行鼻窦负压引流、穿刺引流或外科手术等治疗。

 

因此，咳嗽的病因千变万化，我们切忌一成不变的看待！多学科之间的联系与学习至关重要。

随着鼻炎的发病率逐渐增加，鼻炎引起咳嗽的患者越发增多，治疗鼻后滴流综合征引起的咳嗽需治疗鼻炎，咳嗽方能不攻自破！