家庭医生科普之HP治疗

国内 Hp 根除策略

以 PPI 加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药 14 天是最新的方案。

此方案在非耐药情况下有效根除率可达 90% 以上，但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高，现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。

此处提醒一句，饮酒本就对幽门螺杆菌杀灭不利，如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等药物，双硫仑反应几率倍增。

1、抗菌药物选择：

由于四环素和呋喃唑酮副作用较大，相互作用多，且不易取得，目前有尝试加入米诺环素（100mg bid）等方案也取得了很好的效果。

左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择，但随着近年来其耐药性不断增加，根除率下降严重，推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。

2、抗菌药物服药时间：

两种抗菌药物应在餐后同服，这不仅考虑到用药的方便性，还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度，提高根除率，同时减轻胃肠道反应。

3、质子泵抑制剂选择：

各类 PPI 的抑酸强度相似，药效的主要区别为 24 小时保持胃内 PH 值大于 4 的时间。

PPI 为抗生素发挥作用提供有利的 PH 值环境：当 PH 值为 4～6 时，幽门螺杆菌可以存活，但是不能繁殖，当 PH 值为 6～8 时，幽门螺杆菌处于繁殖状态，只有在此时，抗菌药物（如阿莫西林、克拉霉素等）才对其有较好的根除作用。

并且，抑酸剂通过防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度，通过对外排泵的抑制，亦能提高耐药菌株对药物的敏感性，同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。

由此可见，强效 PPI 的加入对于提高杀灭率大有裨益。

 考虑到国人 CYP2C19 酶代谢型较大的变异性，推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种，其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的 HP 的活性。

泮托拉唑虽然存在 II 相代谢，对 CYP2C9 依赖最小，但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑 S 构型，受影响也相对较小，抑酸作用最持久，亦为常用品种。

4、质子泵抑制剂服药时间：

PPI 对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用，而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵，使壁细胞处于活跃状态故餐前 0.5 小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态，产生良好抑酸效果。

但是对于第二代质子泵抑制剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)，空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大，更多的是出于提高用药依从性的考虑。

5、铋剂服药时间：

铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用，所以从服药简便性出发，与 PPI 在餐前半小时同服，而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。

虽然铋剂有时会导致便秘，恶心和转氨酶升高等，但是 14 天的短期应用蓄积风险很小。