家庭医生科普之HP治疗

国内 Hp 根除策略

以 PPI 加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药 14 天是最新的方案。

此方案在非耐药情况下有效根除率可达 90% 以上,但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高,现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。

此处提醒一句,饮酒本就对幽门螺杆菌杀灭不利,如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等药物,双硫仑反应几率倍增。

1、抗菌药物选择:

于四环素和呋喃唑酮副作用较大,相互作用多,且不易取得,目前有尝试加入米诺环素(100mg bid)等方案也取得了很好的效果。

左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择,但随着近年来其耐药性不断增加,根除率下降严重,推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。

2、抗菌药物服药时间:

两种抗菌药物应在餐后同服,这不仅考虑到用药的方便性,还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面,餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度,提高根除率,同时减轻胃肠道反应。

3、质子泵抑制剂选择:

各类 PPI 的抑酸强度相似,药效的主要区别为 24 小时保持胃内 PH 值大于 4 的时间。

PPI 为抗生素发挥作用提供有利的 PH 值环境:当 PH 值为 4~6 时,幽门螺杆菌可以存活,但是不能繁殖,当 PH 值为 6~8 时,幽门螺杆菌处于繁殖状态,只有在此时,抗菌药物(如阿莫西林、克拉霉素等)才对其有较好的根除作用。

并且,抑酸剂通过防止酸敏感抗生素(克拉霉素和阿莫西林等)的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度,通过对外排泵的抑制,亦能提高耐药菌株对药物的敏感性,同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。

由此可见,强效 PPI 的加入对于提高杀灭率大有裨益。

 考虑到国人 CYP2C19 酶代谢型较大的变异性,推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种,其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的 HP 的活性。

泮托拉唑虽然存在 II 相代谢,对 CYP2C9 依赖最小,但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑 S 构型,受影响也相对较小,抑酸作用最持久,亦为常用品种。

4、质子泵抑制剂服药时间:

PPI 对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用,而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵,使壁细胞处于活跃状态故餐前 0.5 小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态,产生良好抑酸效果。

但是对于第二代质子泵抑制剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑),空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大,更多的是出于提高用药依从性的考虑。

5、铋剂服药时间:

铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用,所以从服药简便性出发,与 PPI 在餐前半小时同服,而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。

虽然铋剂有时会导致便秘,恶心和转氨酶升高等,但是 14 天的短期应用蓄积风险很小。

 

参考来源查看来源
[1] 中国疾病预防控制中心
[2] 中华医学知识库
[3] 世界卫生组织
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王存孝·主治医师
王存孝主治医师可处方
广州市天河区林和街道社区卫生服务中心全科
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