糖尿病视网膜病变—-夺走视力的无声杀手

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杨丽萍

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糖网常发生于中青年，影响工作生活，增加家人负担

近距离视力受损：影响日常起居生活自理开始变困难

不能正常使用手机等日常交流工具

生活质量受影响：和家人旅行、与孩子嬉戏玩耍也少了

出门少了、与朋友同学交流变少了

远距离视力受损：出行需要家人陪同

影响工作、影响支撑家庭的收入

在眼科门诊上，我们经常遇到这样一些糖网病友

病友 1：突然发生眼前大片黑影，玻璃体出血。这类病友都已经是糖网最晚期（VI 期）了，发病之前都不知道自己是糖尿病！——遇到这类患者，作为医生通常都非常惋惜、特别珍视治疗这类病友。因为糖网一般累及双眼，如果一只眼睛不能治好、就只剩下一只眼睛了，心里想着一定要替他们保住和治好。

病友 2：知道自己是糖尿病患者，以为血糖控制好就好了，不知道糖尿病还会有眼底病变，从来没有去眼科做过检查。当视力模糊或者扭曲，来眼科看病的时候已经是糖网 IV 和 V 期了。需要花很大的代价治疗，而且效果还不一定好

病友 3：知道自己是糖尿病患者，也定期来眼科检查，出现视力模糊后没有治疗、想着没那么严重，血糖控制好眼睛就会慢慢好起来的。没想到没有及早规范治疗，后来糖网就发展到 IV 和 V 期了，从而错过最佳治疗时期，需要比一开始花更大的代价治疗

很多糖网病友存在以下几种误区……

误区一：很多糖网病友会认为：糖尿病只是血糖的问题，不会危害到眼睛，视力下降是年龄增大、白内障等疾病导致的……

糖尿病的心、脑、肾、眼等并发症如影随形

糖尿病并发症猛于虎，长期高血糖导致心、脑、肾、眼受损。

糖网是眼部微血管并发症，跟心血管病一样不可小视，可能导致失明

视网膜是眼睛的重要部件，黄斑是感光元件的中心部位

眼睛像一台超精密的相机，视网膜是这台相机的感光元件，位于眼底的最内侧感光元件在黄斑的密度高，黄斑具有视网膜 80%的视力。如果眼晴这台相机的感光元件(即视网膜)被破坏了，尤其是黄斑，那么成像能力就会受到严重影响

黄斑中心凹是视力最敏锐之处，承担核心视觉功能

中心凹(fovea )为视网膜无毛细血管区，区域内仅有视锥细胞，无视杆细胞

中心凹(fovea )是视力最敏锐的部分，能够产生最清晰的视觉效果和最大的色彩辨别能力

糖尿病如何引发糖网和黄斑水肿的呢？

首先，出现微血管病变，血糖增高导致微血管病变，出现微血管瘤等

随后，出现新生血管，甚至出血，随着病情越来越重，会长出新生血管，导致玻璃体积血、机化，视网膜脱离；

其次，出现渗出物导致黄斑水肿，血管变得像有裂缝的水管，漏水一样血管内的物质渗出，眼底出现渗出物、絮状斑。

糖网发病率随着糖尿病患病时间逐年上升

患糖尿病 5 年后，糖网的发生率约为 25%；10 年后增至 60%；15 年后可高达 75%～80%，20 年后发病率可超过 90%

累及中心凹的黄斑水肿是糖网患者视力丧失的主要原因

黄斑区集中大量视功能细胞，是决定视功能重要部位，黄斑长期水肿对视网膜光感受器，特别是视锥细胞损伤是引起视力障碍的原因。高达 73%的糖网患者视力丧失是由累及中心凹的黄斑水肿引起。

早期糖网主要是出血、渗漏；晚期糖网血管增生，视网膜脱离

按病情严重程度分为非增生期及增生期

非增生期：可致视力下降、眼前漂浮物等

增生期：眼底新生血管形成、视网膜脱离等，甚至失明

糖网需要早发现早治疗，不能任由其发展

糖网患者出现视力异常不能任由其发展，累及黄斑短期内视力会严重下降，不早发现、早治疗会出现视网膜脱离，随时都有失明风险！

误区二：很多糖尿病病友会认为：

眼睛有些看不清楚，先观察观察等等看，等严重了再治疗……

糖网如不及时治疗，视力不可逆

如果您突然出现视物模糊、扭曲、眼前黑影飘动时，应尽快及时就诊治疗

在确诊糖尿病后应定期检查眼底，及早发现糖网

糖尿病患者应定期每年到眼科检查一次 2

如果血糖控制不好，应 6 个月检查一次

一旦确诊糖网，应根据医生嘱咐和糖网的严重程度每 1-3 个月复查一次

糖网需要做哪些检查

查视力，通过视力表评估双眼视力情况

查眼底，常用的检查手段包括：

裂隙灯显微镜

眼底彩照

OCT（光学相干断层扫描）

FFA（荧光素眼底血管造影）

通过 OCT 检查黄斑水肿情况，做为诊断和治疗标准

因视力异常到医院就诊的糖网黄斑水肿病友，

大多水肿已累及黄斑中心凹

累及中心凹黄斑水肿拖得越久，视力丧失越严重

每拖延一年视力将损失 1 行以上(平均 6.8 个字母)，3 年将损失 4 行视力

累及中心凹黄斑水肿拖得越久，视网膜将永久受损，视力难以恢复

发现黄斑水肿拖着不治疗，会有什么后果呢？

长期黄斑水肿使视网膜的内层结构紊乱，

后续用药虽然能消退水肿，

但视网膜内层结构已经被破坏，视力很难再恢复

就像地板被水浸湿，如果长期不及时把它擦干，地板就会一直泡在水里，地板就会坏掉

当黄斑中心凹增厚到 250 微米以上伴视力异常，要及时治疗！

糖网主要治疗方法

根据糖网的严重程度，以及是否合并糖尿病黄斑水肿，来决策：

是否选择激光治疗

必要时可行玻璃体切除手术

糖尿病黄斑水肿主要治疗方法为抗 VEGF 治疗

糖尿病黄斑水肿的治疗方法包括：

抗 VEGF 治疗（首选）

激光治疗

误区三：抗 VEGF 治疗一针灵

有些糖网病友遵医嘱接受抗 VEGF 治疗后

病友 1：打了 1-2 针，视力有所恢复后就不再打了，觉得等受损加重的时候再打，断断续续治疗……

病友 2：打了 1-2 针，没有看到明显的视力变化，放弃治疗，直到越来越差……

抗 VEGF 注射治疗后，黄斑中心凹水肿显著消退

黄斑水肿就好比地板上进了水，需要尽快吸干，才能让地板不变形。如果打打停停，地板的水没有充分吸干，地板终究会变形

糖网规范治疗后，可获得明显的视力改善和生活质量

糖尿病黄斑水肿规范治疗，稳定视力，享受生活

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文章糖尿病视网膜病变—-夺走视力的无声杀手

糖网常发生于中青年，影响工作生活，增加家人负担近距离视力受损：影响日常起居生活自理开始变困难不能正常使用手机等日常交流工具生活质量受影响：和家人旅行、与孩子嬉戏玩耍也少了出门少了、与朋友同学交流变少了远距离视力受损：出行需要家人陪同影响工作、影响支撑家庭的收入在眼科门诊上，我们经常遇到这样一些糖网病友病友 1：突然发生眼前大片黑影，玻璃体出血。这类病友都已经是糖网最晚期（VI 期）了，发病之前都不知道自己是糖尿病！——遇到这类患者，作为医生通常都非常惋惜、特别珍视治疗这类病友。因为糖网一般累及双眼，如果一只眼睛不能治好、就只剩下一只眼睛了，心里想着一定要替他们保住和治好。病友 2：知道自己是糖尿病患者，以为血糖控制好就好了，不知道糖尿病还会有眼底病变，从来没有去眼科做过检查。当视力模糊或者扭曲，来眼科看病的时候已经是糖网 IV 和 V 期了。需要花很大的代价治疗，而且效果还不一定好病友 3：知道自己是糖尿病患者，也定期来眼科检查，出现视力模糊后没有治疗、想着没那么严重，血糖控制好眼睛就会慢慢好起来的。没想到没有及早规范治疗，后来糖网就发展到 IV 和 V 期了，从而错过最佳治疗时期，需要比一开始花更大的代价治疗很多糖网病友存在以下几种误区…… 误区一：很多糖网病友会认为：糖尿病只是血糖的问题，不会危害到眼睛，视力下降是年龄增大、白内障等疾病导致的…… 糖尿病的心、脑、肾、眼等并发症如影随形糖尿病并发症猛于虎，长期高血糖导致心、脑、肾、眼受损。糖网是眼部微血管并发症，跟心血管病一样不可小视，可能导致失明视网膜是眼睛的重要部件，黄斑是感光元件的中心部位眼睛像一台超精密的相机，视网膜是这台相机的感光元件，位于眼底的最内侧感光元件在黄斑的密度高，黄斑具有视网膜 80%的视力。如果眼晴这台相机的感光元件(即视网膜)被破坏了，尤其是黄斑，那么成像能力就会受到严重影响黄斑中心凹是视力最敏锐之处，承担核心视觉功能中心凹(fovea )为视网膜无毛细血管区，区域内仅有视锥细胞，无视杆细胞中心凹(fovea )是视力最敏锐的部分，能够产生最清晰的视觉效果和最大的色彩辨别能力糖尿病如何引发糖网和黄斑水肿的呢？首先，出现微血管病变，血糖增高导致微血管病变，出现微血管瘤等随后，出现新生血管，甚至出血，随着病情越来越重，会长出新生血管，导致玻璃体积血、机化，视网膜脱离；其次，出现渗出物导致黄斑水肿，血管变得像有裂缝的水管，漏水一样血管内的物质渗出，眼底出现渗出物、絮状斑。糖网发病率随着糖尿病患病时间逐年上升患糖尿病 5 年后，糖网的发生率约为 25%；10 年后增至 60%；15 年后可高达 75%～80%，20 年后发病率可超过 90% 累及中心凹的黄斑水肿是糖网患者视力丧失的主要原因黄斑区集中大量视功能细胞，是决定视功能重要部位，黄斑长期水肿对视网膜光感受器，特别是视锥细胞损伤是引起视力障碍的原因。高达 73%的糖网患者视力丧失是由累及中心凹的黄斑水肿引起。早期糖网主要是出血、渗漏；晚期糖网血管增生，视网膜脱离按病情严重程度分为非增生期及增生期非增生期：可致视力下降、眼前漂浮物等增生期：眼底新生血管形成、视网膜脱离等，甚至失明糖网需要早发现早治疗，不能任由其发展糖网患者出现视力异常不能任由其发展，累及黄斑短期内视力会严重下降，不早发现、早治疗会出现视网膜脱离，随时都有失明风险！误区二：很多糖尿病病友会认为：眼睛有些看不清楚，先观察观察等等看，等严重了再治疗…… 糖网如不及时治疗，视力不可逆如果您突然出现视物模糊、扭曲、眼前黑影飘动时，应尽快及时就诊治疗在确诊糖尿病后应定期检查眼底，及早发现糖网糖尿病患者应定期每年到眼科检查一次 2 如果血糖控制不好，应 6 个月检查一次一旦确诊糖网，应根据医生嘱咐和糖网的严重程度每 1-3 个月复查一次糖网需要做哪些检查查视力，通过视力表评估双眼视力情况查眼底，常用的检查手段包括：裂隙灯显微镜眼底彩照 OCT（光学相干断层扫描） FFA（荧光素眼底血管造影）通过 OCT 检查黄斑水肿情况，做为诊断和治疗标准因视力异常到医院就诊的糖网黄斑水肿病友，大多水肿已累及黄斑中心凹累及中心凹黄斑水肿拖得越久，视力丧失越严重每拖延一年视力将损失 1 行以上(平均 6.8 个字母)，3 年将损失 4 行视力累及中心凹黄斑水肿拖得越久，视网膜将永久受损，视力难以恢复发现黄斑水肿拖着不治疗，会有什么后果呢？长期黄斑水肿使视网膜的内层结构紊乱，后续用药虽然能消退水肿，但视网膜内层结构已经被破坏，视力很难再恢复就像地板被水浸湿，如果长期不及时把它擦干，地板就会一直泡在水里，地板就会坏掉当黄斑中心凹增厚到 250 微米以上伴视力异常，要及时治疗！糖网主要治疗方法根据糖网的严重程度，以及是否合并糖尿病黄斑水肿，来决策：是否选择激光治疗必要时可行玻璃体切除手术糖尿病黄斑水肿主要治疗方法为抗 VEGF 治疗糖尿病黄斑水肿的治疗方法包括：抗 VEGF 治疗（首选）激光治疗误区三：抗 VEGF 治疗一针灵有些糖网病友遵医嘱接受抗 VEGF 治疗后病友 1：打了 1-2 针，视力有所恢复后就不再打了，觉得等受损加重的时候再打，断断续续治疗…… 病友 2：打了 1-2 针，没有看到明显的视力变化，放弃治疗，直到越来越差…… 抗 VEGF 注射治疗后，黄斑中心凹水肿显著消退黄斑水肿就好比地板上进了水，需要尽快吸干，才能让地板不变形。如果打打停停，地板的水没有充分吸干，地板终究会变形糖网规范治疗后，可获得明显的视力改善和生活质量糖尿病黄斑水肿规范治疗，稳定视力，享受生活

杨丽萍

主任医师

内蒙古医科大学附属医院

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文章眼睛也会被过敏缠上

眼睛也会被过敏“缠上” 爱眼界今天在眼科门诊中，近 1/5 的病人患过敏性眼病，其中过敏性结膜炎占 50%左右。过敏性结膜炎，就是眼睛接触过敏原后出现过敏症状。它发作的时候，眼睛会瘙痒，发红（弥漫性的，累及球结膜和睑结膜的充血）、流泪、水样分泌物、烧灼感和结膜水肿。我们来认识一下常见的几种过敏性结膜炎的类型： 1.季节性过敏结膜炎属于急性或急性复发性结膜炎通常伴随鼻炎，与室外空气中的花粉有关与一个或多个特定花粉季节相对应 2.常年性过敏性结膜炎一种轻度的慢性波动性过敏性结膜炎由于人体对尘螨、动物皮毛或霉菌等过敏引起全年都可发生，年龄越大越容易患病 3.春季卡他性角结膜炎翻开上眼皮后可见 10~20 个鹅卵石样的肿胀多见于儿童和青少年严重时会影响视力 4.特应性角结膜炎这种结膜炎并不常见大多数患者会不停地揉眼睛发病时有可能伴有特应性皮炎 5.巨乳头性结膜炎一种发生在上眼睑结膜的非感染性眼病上睑结膜长期发炎，常出现硬且扁平的乳头最常见的原因是佩戴隐形眼镜户外的过敏原花粉：单纯对花粉过敏的患者，症状出现的时间与相关植物开花播粉的时间高度一致，每年发病日期固定，季节性极强。真菌：真菌是最主要的气传过敏原，空气中漂浮的真菌孢子，来源复杂而且无法查清。沿海、热带或潮湿地区，霉菌容易滋生。室内的过敏原尘土：屋内尘土是一种有机混合物，它除含有特异性的尘土抗原外，还混杂有许多人类生活的产品如皮屑、食物残渣、分解的织物纤维碎屑等。尘螨：尘螨是一种微小的昆虫，广泛存在于尘埃、被褥、织物之中，是最常见的过敏原之一。宠物带来的过敏原动物毛屑：大多数人群对猫狗毛过敏。吃进去的食物各种食物都可能成为过敏原，常见的有牛奶、鸡蛋、鱼、甲壳类水产动物（虾、蟹、贝类）、花生、大豆、坚果和小麦。皮肤碰到的过敏原主要为各种可能和眼部接触的护肤、如睫毛膏，眼线染料，甚至美瞳都可能是致敏原。怎么避免？ 1.完全避开环境中的过敏原并不现实，但可使用口罩和护目镜进行防护。 2.避免画眼妆，不要和别人共用眼部化妆品 3.使用室内空气净化器。 4.用热水和洗涤剂清洗床单、枕套和毛巾以减少过敏可能。 5.不要触摸或揉患眼，经常用肥皂和温水洗手 6.避免接触刺激的化学药品、染料和香水 7.在检查出过敏原后，尽量避免接触可引起过敏的物质。怎么治疗? 冷敷+药物一旦出现了眼红、眼痒等过敏性结膜炎的症状，先用毛巾蘸凉开水，温度约 10～20 度即可，冷敷十分钟，每天多敷几次。冷敷可收缩血管，减轻充血及炎症，同时有止痒止痛的作用。如眼红眼痒等症状仍然不改善，那就需要使用抗过敏药了。目前，过敏性结膜炎的临床药物有 6 大类： 1 .抗组胺药物作用起效快，预防作用较小 2 .肥大细胞膜稳定剂作用效果较慢，发挥药效时间较晚，主要起预防作用 3 .激素类药物用于中重度的过敏性结膜炎，副作用较大 4. 免疫抑制剂用于重度过敏性结膜炎患者，如春季卡他性角结膜炎、特应性角结膜炎等 5 .非甾体类药物治疗轻、中毒结膜炎替代激素 6 .双效作用药物能够快速缓解症状，预防过敏性结膜炎的发生温馨提醒：在没有确诊之前，不建议自己自行用药哦，最好到医院咨询医生。

杨丽萍

主任医师

内蒙古医科大学附属医院

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文章葡萄膜炎的诊治

病因难测、种类繁多，如何识破“迷雾重重”的葡萄膜炎葡萄膜炎病因相当多，根据患者病史、发病特点、临床典型体征、经药物治疗后效果可大概诊断属于哪一类葡萄膜炎。如常见的 Fuchs 葡萄膜炎综合征、原田小柳病、白塞病、强直性脊柱炎相关的前葡萄膜炎、急性视网膜坏死等感染性葡萄膜炎、眼内淋巴瘤、视网膜母细胞瘤等，通过病史和临床检查基本可以判断。谈及此，张教授举了两个例子加以说明：若患者就诊时主诉单眼视力下降明显、眼睛红痛一周或两周，根据病史可以判断属于葡萄膜炎急性发作，结合临床检查：玻璃体明显混浊，眼底周边视网膜有黄白色病灶，则高度拟诊为急性视网膜坏死的感染性葡萄膜炎。若患者主诉双眼眼前黑影飘动，视力缓慢下降，经药物治疗效果不明显，结合临床伴有双眼玻璃体白色颗粒状混浊，发病年龄在五十岁以上，则高度考虑眼内淋巴瘤。有一些葡萄膜炎如梅毒、艾滋病及结核相关的葡萄膜炎等，需结合相关的辅助检查才能诊断。如梅毒性葡萄膜炎，临床表现缺乏特异性，又被称为“万能伪装者”，可表现为眼前段炎症，或中间葡萄膜炎、视网膜血管炎、全葡萄膜炎等。当患者临床表现不典型时，尤其在患者接受全身治疗前，建议筛查梅毒，排除或确诊梅毒性葡萄膜炎。依据患者病史和临床检查可大概判断葡萄膜炎的病因，通过必要的辅助检查能够验证或者排除临床诊断。需要注意的是，通过辅助检查不一定能找到葡萄膜炎的确切病因。根据目前国内外的相关文献报道，大概有一半的葡萄膜炎患者病因不详。白塞病葡萄膜炎的诊治：挑战与机遇并存白塞病葡萄膜炎是国内比较常见的非感染性全葡萄膜炎类型之一，其特点是炎症反复发作易导致患者失明，故白塞病葡萄膜炎的治疗比较棘手。经典治疗方法是口服糖皮质激素联合 1-2 种免疫抑制剂，常用 T 细胞抑制剂，如环孢素或者他克莫司；若炎症控制不理想，则可增加第二种免疫抑制剂，如抗代谢剂（常用硫唑嘌呤）。近年来国内外都在尝试使用新的葡萄膜炎治疗方法，如生物制剂、玻璃体腔糖皮质激素缓释剂等。国内外相关报道表明，应用干扰素α治疗白塞病葡萄膜炎效果不错；肿瘤坏死因子拮抗剂去年在国内获批用于治疗非感染性累及眼后段的葡萄膜炎，而且国际指南也指出，肿瘤坏死因子拮抗剂对于威胁视力的白塞病葡萄膜炎急性发作是可以用作一线治疗。对于单眼发作又没有相关禁忌证（如激素性高眼压／青光眼）的非感染性葡萄膜炎，目前有一种新的治疗方法—玻璃体腔糖皮质激素缓释剂，这也是未来治疗葡萄膜炎的前景之一。儿童葡萄膜炎并发白内障：详解其手术治疗的几项重要原则葡萄膜炎并发白内障比年龄相关性白内障发病更早、进展更快，发病率高达 50%-70%，由于儿童患者常合并其他临床表现，如角膜带状变性、虹膜后粘连、晶状体混浊，且白内障术后常常出现炎症迁延、虹膜后粘连、人工晶体前/后机化膜等，故儿童患者治疗起来更为复杂，特别是幼年特发性关节炎并发白内障的儿童患者。对于儿童葡萄膜炎并发白内障的手术治疗要相当慎重，需要考虑以下几方面。手术时机的选择：张教授认为不要太“积极”施行儿童葡萄膜炎并发白内障的手术，术后炎症迁延和反复发作可能会影响手术效果；其次是炎症控制稳定时间，一般来说葡萄膜炎并发白内障应该在患者炎症控制稳定三个月以上才能手术，张教授建议对于儿童患者，炎症控制稳定时间应更长一些，三个月到半年再考虑手术治疗。是否放置人工晶体：特别是对于独眼儿童患者更要慎重考虑，也许不放置人工晶体对患者而言更安全，毕竟人工晶体对于人体来说是异物，容易引发虹膜新的后粘连、人工晶体前/后机化膜等不利影响。围手术期抗炎格外重要：目前白内障手术技术比较成熟，手术过程相对容易，但是围手术期的抗炎格外重要，若围手术期炎症没控制好，术后炎症发作将使手术效果大打折扣，所以要特别重视围手术期的抗炎治疗和术后密切随诊。

杨丽萍

主任医师

内蒙古医科大学附属医院

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杨丽萍

主任医师

眼底科

三甲

内蒙古医科大学附属医院

结膜炎(35例) 干眼症(18例) 视疲劳(17例)

专业擅长：白内障、玻璃体视网膜疾病，黄斑疾病、复杂眼外伤、儿童斜视及弱视治疗，以及及其他眼科疾病

好评率：99% 接诊量：4614

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