甲状腺结节良恶性鉴别
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王良雪
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目前国内外存在多个 TI-RADS 版本，不同医院可能会使用不同的 TI-RADS 分级系统。什么样的甲状腺结节是“恶性”？
1 ) 极低回声
2 ) 垂直位生长（纵横比>1）
3 ) 边缘不规则
4 ) 微钙化
钙化，尤其是微钙化，对甲状腺结节来说是一个特异性很高的恶性特征。所以做甲状腺 B 超检查时，常听到医生说到“甲状腺结节伴钙化”，很多人认为钙化就代表着癌，虽然恶性结节钙化的发生率高于良性结节，但是并不能将甲状腺结节伴钙化和甲状腺癌划等号。
钙化主要分为以下两种情况：
良性钙化：多为粗大、斑片状、弧形钙化。一般由甲状腺的局部“营养不良”引起。
恶性钙化：多为细小、沙粒样钙化，是甲状腺癌的特征性表现。需要引起高度关注！
单个超声特征并不足以判定甲状腺结节良恶性，尤其是针对某些不典型的结节。因此当看见报告中有血流信号、边界不清等或者钙化等描述时不必惊慌，以 B 超报告的最后结果为准。
TI-RADS 分级：
（版本很多，大致如下）
1 级——阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、囊肿或钙化
2 级——检查所见为良性，恶性肿瘤风险为 0，均需要临床随访
3 级——80%可能为良性，恶性肿瘤风险<5%
4 级——恶性的可能比例为 5%~85%
（4A 恶性可能 5-10%，4B 恶性可能 10-50%，4C 恶性可能 50-85%，恶性预测值仅供参考，需及时就医明确）
5 级——提示癌的可能性很大，大于 85%
6 级——细胞学检查确诊为癌
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一、临床表现 黑棘皮病是胰岛素抵抗性糖尿病的一种常见临床表现，患者多数伴有明显的肥胖。皮肤病变的临床特点为:皮肤色素过多、角化过度，表皮过多增生，呈现丝绒样黑色皮损;多出现在屈曲处皮肤，尤其是腋窝、颈项、腹股沟、乳房下缘等处皮肤，少见的部位是指节和关节伸面。 二、发病机制 可能与胰岛素抵抗所致的持续高胰岛素血症有关，过多的胰岛素可激活皮肤组织角质化细胞上的胰岛素样生长因子-1 受体，从而引起上皮细胞过分生长、肥大、黑色素合成分泌增多，出现黑棘皮病。 三、治疗 无特殊处理，减重，应用胰岛素增敏的药物如二甲双胍或唑烷二酮类生物(如罗格列酮或吡格列酮)等，改善胰岛素抵抗，减轻高胰岛素血症，可能有助于减轻黑棘皮病。但胰岛素抵抗如果是体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体抗体或突变所致，则上述治疗无效。
王良雪
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临床上常见许多糖尿病患者对糖尿病饮食治疗很重视，但常常不知所措，并出现许多错误的观点，常见的一些误区如下： 单纯控制主食就等于饮食治疗，饭吃得越少对病情控制越有利； 咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制； 少吃饭多吃豆制品(甚至作为主食)； 多吃食物只要加大口服降糖药或胰岛素剂量就可以使血糖正常； 饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系(如较多地食用油炸花生米和瓜子等，零食或坚果类食物也是产生热量的，只能适量吃一点，不可不加控制)； 少吃一顿就不用再吃药，易导致血糖波动； 采用胰岛素治疗或服用药物后饮食就不需要再控制了:饮食治疗是基本原则，不进行饮食控制降糖效果不好，降糖药超量易出现低血糖和药物不良反应； 植物油中含有大量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入； 膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮； 吃米饭比吃面食升血糖更高(其实米面含碳水化合物的比例基本相似)； 不吃糖，但可以多吃些蜂蜜； 糖尿病食品不含糖(其实含一定量的复杂碳水化合物一多糖，在体内可分解成为葡萄糖)，可以作为加餐或随意多吃，其实很多糖尿病食品含有不同程度的碳水化合物，进入体内可分解转化葡萄糖，不适当食用可升高血糖； 限制饮水:糖尿病患者控制喝水会加重病情，甚至引起酮症酸中毒或高渗性昏迷，糖尿病患者平时注意补充水分:在肾功能正常的情况下未渴先饮，保证每天有充足的饮水； 不能吃水果:在患者血糖控制达标，并已维持 1～2 周的情况下，可以在两餐间适量食用一些，对血糖影响较小的水果(橙子、番茄、草莓和胡柚等)，应少吃或不吃对血糖影响较大的水果(香蕉、红枣、椰子等)，水果的热量也要计算在总热量计划中，有条件的话，还可以在吃水果前后进行血糖监测，以便掌握不同水果对血糖的影响，逐渐挑选出最适合自己的水果种类和食用量。
王良雪
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糖尿病足预防的重要性远高于治疗。易发生糖尿病足的危险人群，主要的体征有:振动觉减低或丧失、对温度或机械损伤的反应的痛觉丧失；足畸形、高压力点形成、爪形趾；无排汗、动静短路、温暖干燥的皮肤有大量的胝裂缝；足无血管搏动。 糖尿病足的日常预防建议： 不抽烟。 每天检查脚有无水泡、切口和擦伤并要求仔细检查脚底。 每天洗脚，仔细轻轻试干，尤其在脚趾之间，以免擦破皮肤。 洗澡或洗脚时水温适中，洗之前应用手或他人试温度，水温不超过 40℃。洗完脚后用毛巾轻轻擦干。 脚部取暖时避免使用热水袋和加热垫，可穿温暖的鞋袜。 不要赤脚步行。 不要使用化学药物去除鸡眼和胼胝，不要使用鸡眼膏和强抗腐蚀液。 每天检查鞋内有无异物如大头针、玻璃片、回旋针和发夹等，检鞋内衬是否粗和平整，如患者视力受损，应有一个家庭成员帮助患者。 由于皮肤干燥，洗脚后可使用一层薄薄的润滑油或乳膏防止其干燥，但不要在脚趾间应用润滑油或乳膏。 不要光脚穿鞋，鞋子应宽松柔软，购鞋时间应选择在下午脚最大时。不要穿趾间有间隔的鞋或草鞋;避免穿高跟鞋或长时间穿新鞋。 应横剪趾甲。 不要自行切除鸡眼和胼胝，应征求医生的建议。 如有脚癣需及时治疗。 定期就医并请医生检查脚部。 当脚部有水泡、破溃或疼痛时及时就医。
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1、眼睛 糖尿病视网膜病变是中青年人群中致盲性疾病的第一位。糖尿病视网膜病变可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要。糖尿病患者应在诊断后进行综合性眼底检查，以排查糖尿病视网膜病变。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率。 2、耳朵 糖尿病是一种全身代谢紊乱性疾病，能引起人体微血管和神经病变，对内耳微循环等造成损害，第Ⅷ对脑神经亦可发生周围神经病变，这均导致不同程度听力的下降。 3、皮肤 糖尿病可引起支配皮肤汗腺的自主神经发生病变，造成出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。黑棘皮病、皮肤瘙痒症、糖尿病性胫前斑点糖尿病性皮肤大炮等。皮肤病变都是因为血糖长期控制不好，皮肤神经和血管受到损伤所致。 4、心脏 糖尿病可造成心血管的自主神经病变，引起糖尿病心脏自主神经病变，导致心率控制和血管血流动力学异常，如直立性心动过速或心动过缓和体位性低血压，显著增加糖尿病患者心律失常和猝死的风险。 5、肾脏 由糖尿病所致的慢性肾脏病称之为糖尿病肾病。我国约 20%-40% 的糖尿病患者合并糖尿病肾病，表现为蛋白尿、肾功能下降等，确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐。 6、胃肠道 糖尿病并发胃肠道问题，知道更要会应对，糖尿病并发胃肠道疾病是糖尿病的常见并发症，与糖尿病自主神经病变、内分泌功能失调、胃肠微血管病变、幽门螺杆菌易感及糖尿病代谢紊乱等因素相关。 7、足 糖尿病足病是因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，重者可以导致截肢和死亡。有数据显示，每 30 秒就有一个糖尿病患者被截肢。建议对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行），同时进行皮肤视诊，评估足部畸形、神经和下肢血管。
王良雪
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文章 胰岛素注射中的若干问题
1、正确的方式应是:皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。 注射至肌肉层的危害（加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定；增加疼痛感） 注射至表皮层的危害（可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应） 保证皮下注射，避免误入肌肉层应：捏起皮肤注射；对儿童、较瘦体型或皮下较薄部位，使用超细超短型针头。 2、减轻注射疼痛的方法： 用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛。注射完也应轻轻按压注射部位，避免酒精渗入皮内。 将针头以90°或45°角、正确捏起皮肤的方式，快速地插入皮下层进行注射； 轮换注射部位； 避免重复使用针头。 3、胰岛素注射部位的选择： 优先选择腹部：腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险；捏起腹部皮肤最容易；身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部。 大腿：避开大腿内侧，注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头。 手臂：皮下组织较薄，易注射至肌肉层；自我注射时无法自己捏起皮肤；注射手臂时,建议使用超细超短型笔用针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射。 臀部：适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚，无须捏起皮肤也无肌肉注射风险 4、不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。 例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部,那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位.应该一直选择在早晨进行腹部注射 同一注射部位内的区域轮换：应从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点 5、防止低血糖的方法 应养成定时注射、定时用餐的习惯。 胰岛素注射过的部位应避免激烈的运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。 注射后勿使劲搓揉注射部位，防止胰岛素扩散，胰岛素高峰提前出现。 加强血糖监测（最好自备血糖仪）。 随身携带糖块及“糖尿病卡”以防不测。
王良雪
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文章 原发性醛固酮增多症与皮质醇增多症—继发性高血压
（1）原发性醛固酮增多症 临床特点： 约占高血压患者 0.5～1.0% 高血压伴低血钾：占 50%，检测血钾水平可作为筛查方法。 常见高钠血症。 碱性尿+碱血症 阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。 长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。 辅助检查： 停用影响肾素的药物（如 b - 阻滞剂、 ACEI 等）后，血浆肾素活性显著低下（ <1ng/ml/h ）或血管紧张素 II 水平明显降低，且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。 血浆醛固酮（ ng/dl ）与血浆肾素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示原发性醛固酮增多症。 盐水负荷试验：有助确诊。 卡托普利试验：简单，有一定的鉴别价值 5、CT/MRI 检查有助于确定是腺瘤或增生。 （2）皮质醇增多症： 80%伴高血压 功能诊断：向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、毛发增多、皮肤紫纹、骨质疏松；血、尿游离皮质醇升高；血浆游离皮质醇节律的测定：节律消失；小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制（假阴性： 3%左右） 定位和病因诊断：大剂量地塞米松抑制试验；肾上腺 B 超、CT 或 MRI 等检查；蝶鞍区 CT、MRI；岩窦下静脉采血。 尿游离皮质醇：尿游离皮质醇(UFC )：优于血，最有用的最初检查方法；结果的判定：正常： 20－90ug/dl；Cushing > 150ug/dl
王良雪
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文章 维生素A缺乏的临床表现与治疗
临床表现 (1 )暗适应能力减退或夜盲： 眼部表现眼部的症状和体征是维生素 A 缺乏病的早期表现。夜盲或暗光中视物不清最早出现。上述暗适应力减退数周后，出现干眼症的表现，结膜、角膜干燥，失去光泽，自觉痒感，泪少，角化上皮堆积形成泡沫状白斑，称结膜干燥斑或毕脱斑。继而角膜发生浑浊、畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致感染。严重时可发生角膜溃疡坏死和穿孔，虹膜、晶状体脱出，甚至失明。 (2 )皮肤表现: 皮肤干燥、易脱屑，上皮角化增生，汗液减少，角化物充塞毛囊形成毛囊丘疹。检査触摸皮肤时有粗沙样感觉，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈背部甚至面部。毛囊角化引起毛发燥，失去光泽，易脱落，指(趾)甲变脆易折、多纹等。 (3 )生长发育障碍: 维生素 A 缺乏儿童生长发育障碍，骨骼系统表现为长骨生长缓慢，牙龈发生增生和角化，釉细胞发育不良。临床表现为身高矮于同龄人，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生龋齿。由于颅骨、脊椎骨发育受阻而神经系统发育照常，使两者不相称，引起脑和脊髓组织受压，导致颅内压增高和脊神经萎缩。 (4）易感性增加: 维生素 A 缺乏早期或亚临床状态缺乏时，疫功能低下就已经可能存在，表现为消化道和呼吸道感染性疾病发生率增高，且易迁延不愈。 预防和治疗 注意膳食的营养平衡，常食用富含维生素 A 的动物性食物和深色蔬菜，一般不会发生维生素 A 缺乏。在维生素 A 缺乏的高发地区，可以采取每隔半年给予一次口服 20 万 U 维生素 A 的预防措施。有慢性腹泻等维生素 A 吸收不良者可短期内肌内注射维生素 A 数日后再改为口服。大剂量维生素 A 作预防时应注意避免过量造成中毒。 因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复，无论临床症状严重与否，或无明显症状的亚临床状态，维生素 A 缺乏时应该尽早启动维生素 A 的补充治疗。 (1 )调整饮食去除病因: 提供富含维生素 A 的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素 A 强化的食品。同时重视原发病的治疗 (2 )维生素 A 制剂治疗: 每日口服维生素 A 制剂 2.5 万～5 万 U，浓鱼肝油丸含 2.5 万 U/丸，分 2～3 次服用。有慢性腹泻或肠道吸收障碍者或重症病人，可先采用深部肌内注射维生素 AD 注射剂每(每支含维生素 A 7500ug 和维生素 D。2.5ug )0.5～1ml，每日 1 次。3～5 天后，病情好转即改口服。经维生素 A 治疗后临床症状好转迅速，夜盲常于 2～3 天后明显改善，干眼症状 3～5 天消失，结膜干燥、毕脱斑 1～2 周后消失，角膜病变也渐好转，皮肤过度角化需 1～2 个月方痊愈。 (3 )眼局部治疗: 抗生素眼药水或眼膏，每日 3～4 次，可减轻结膜和角膜干燥不适。
王良雪
住院医师
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文章 几种口服降糖药的用药交代
1、二甲双胍 用药期间尽量避免饮酒，不能过量饮酒，乙醇可增加乳酸中毒和低血糖风险。 至少每年进行 1 次血液学检测（二甲双胍降低维生素 B12 吸收），特别是贫血或神经病变的患者。 2、α-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖，与前几口食物一起咀嚼服用。若出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜。与消化酶制剂、胃肠道吸附剂同服时，α-糖苷酶抑制剂的降糖作用减弱，至少间隔 2 小时。 3、磺酰脲类 用药期间避免饮酒（可引起致命的低血糖，也可引起双硫仑样反应）。当出现头痛、兴奋、失眠、震颤、不安、视觉紊乱和大量出汗时，及时进食糖果。 4、格列奈类 格列奈类药物作用迅速且短暂，不进餐不服药。当出现头痛、兴奋、失眠、震颤、不安、视觉紊乱和大量出汗时，及时进食糖果。瑞格列奈与 CYP2C8 抑制剂（吉非贝齐）、CYP3A4 抑制剂（伊曲康唑）、有机阴离子转运蛋白 OATP1B1 抑制剂（环孢素）合用时应格外谨慎。 5、噻唑烷二酮类 定期检查心电图（噻唑烷二酮类与骨折和心力衰竭风险增加相关）。若出现水肿、体重突然增加、心力衰竭等症状，应立即就医。 6、DPP-4 抑制剂 若出现持续性的剧烈的腹痛，请立即就医（DPP-4 可引起急性胰腺炎）。若出现持续性关节痛请立即就医（DPP-4 可引起关节痛，而且可能是重度或致残性的）。 7、SGLT-2 抑制剂 多饮水，保持外阴清洁。若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗（SGLT-2 使尿液中高水平葡萄糖，导致尿路和生殖器感染风险增加）。
王良雪
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文章 控制餐后血糖，就这样吃！
选食物，算血糖生成指数 血糖生成指数（GI）主要用来描述一种食物进食后对餐后血糖的影响。某种食物 GI 越大，则进食后血糖水平越高，越不利于控制血糖；反之，GI 越小，则进食后血糖水平越低，越有利于血糖控制。糖尿病患者应多选用 GI 较低的食物。 低 GI(GI＜55 ):全谷、全麦，杂豆（如扁豆、四季豆、绿豆、蚕豆），乳制品。 中 GI(GI 56-70 ):玉米、红薯、多数水果。 高 GI(GI＞70 ):白米饭、面条、面包、饼干、蜂蜜、果酱。 （我们说某个食物 GI 高还是低，都是含碳水化合物较多的食物之间去比较。像烹饪油、肉、鱼、蛋、叶类蔬菜等碳水化合物含量很低或完全不含碳水化合物的食物，对血糖的影响很小或没有，所以对这类食物也不需要我们去关注它的 GI。） 食物的 GI 是“天生的”，不过我们可以通过以下 6 个方法，把一餐的总 GI 降下来。 1、高 GI 食物与低 GI 食物搭配食用 粗粮（燕麦、荞麦）的血糖生成指数普遍比细粮(精米、白面)低，粗细粮混合吃可以降低血糖生成指数，减缓细粮餐后血糖升高幅度。 2、主食与鱼虾、鸡蛋搭配食用 例如,米饭单独吃,其血糖指数为 83.2,而米饭同鱼一起混合进食,混合食物的血糖指数为 37,下降了一半。由于增加了食物的蛋白质含量,可以减低米和面等高碳水化合物的餐后血糖效应,从而有助于降低血糖指数。 3、主食与蔬菜搭配食用 蔬菜往往含有较多的膳食纤维，能延缓胃肠道对主食碳水化合物吸收，延缓血糖升高。 4、一日多餐 在每天吃的食物总量不变的前提下，把一日三餐分出部分作为加餐，变成一日 4-5 餐，每餐摄入的糖类就减少了，餐后血糖水平相对较低。 5、巧用醋和柠檬汁 在副食中加醋或柠檬汁也是降低血糖生成指数简便易行的方法，在餐中加入醋，可以降低该餐的血糖指数，人体会以更慢的速度消化餐食，以保持血糖水平的稳定。 6、选对烹饪方法 食物的软硬、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。加工时间越长,温度越高,水分越多,淀粉糊化就越好,其血糖生成指数也越高。除了营养治疗的特殊需要外,煮熟谷类不必太长时间。
王良雪
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文章 内源性亚临床甲亢治疗-根据情况
1. 毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤选择同位素碘或手术治疗； 2. Graves 病引起的亚临床甲亢可给予小剂量抗甲状腺药物治疗，如甲巯咪唑每天 5mg-10mg； 3. 如果亚临床甲亢患者伴房颤，首先使用抗甲状腺药物尽快使血清 TSH 恢复正常,同时使用抗凝剂以减少栓塞风险； 4. 病因不明且 TSH＜0.1mU/L 的老年患者，可给予抗甲状腺药物如甲巯咪唑治疗，辅以β受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗； 5. 甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般无需处理，因为甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般是暂时性的，随着时间延长，TSH 会恢复正常甚至高于正常，而出现亚临床甲减或临床甲减； 6. 妊娠期亚临床甲亢不增加妊娠不良结局风险，故切勿服用抗甲状腺药物治疗
王良雪
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