鼻咽癌

 

引言

他最近一次来找我复查是 2 个月前了。回想与他初见的那个画面，至今仍像午时的烈日，能将人心灼伤。

 

初会他时，他是正在享受大学光阴的阳光青年。最初他发现自己左侧鼻子总是鼻塞，偶而回吸鼻涕时能看到鼻涕中有血，此外还会间断出现右侧耳闷。由于患者之前有过鼻炎病史，而且作为广州人的他，来到北方上学对天气干燥的反应非常明显。因此患者自己并没有在意各种症状，充满活力的大学生活冲淡了这些小小不舒服的烦恼。症状逐渐加重后，年青的他去校医院就诊，医生也初步诊断为鼻炎，并给了相应的治疗。可是 1 个月后，各种症状非但没有好转，而是进一步加重了。很快的他就发现左侧鼻腔完全堵塞了，每一次喘吸他都只能靠右侧鼻腔，左侧耳朵听力下降也非常明显。更糟糕的是他发现自己张大嘴都有点困难了，吃饭都已经不如以往那么顺畅了。此时的他再也没有心思去体味丰富多彩的大学生活了。

 

此刻的他在跟父母商量后决定来大医院详细检查一下。陪他一起前来看病的还有他恬静的女友。

 

“请问您主要有什么不舒服的？”我一如以往，向他问了第一个问题。

 

“我最近总是左侧鼻子不通气，而且鼻涕里有血，左侧的耳朵听力也有明显的下降。现在张大嘴都会觉得不舒服，吃饭的时候都不能大口吃饭”他急切的向我诉说了自己的各种不适。

 

“一侧、鼻塞、听力下降、涕中带血，淋巴结炎？鼻咽纤维血管瘤？鼻咽部结核？”我脑子飞速在我储备的数据库中检索各种可能的诊断。

 

”这些症状有多长时间了？有没有复视，耳堵？鼻出血是经常出吗？出血量大吗？是什么颜色的血？平时有没有低烧、盗汗...“我稍感紧张的问了他一连串的问题，想要进一步攫取更多信息把诊断描绘清晰。获得足够的病史信息后，我随后给他作了查体和鼻内镜检查。一个面目有些狰狞的诊断像是从迷雾中走来的呲着牙的怪兽，逐渐显露他的可怖面容。

 

 

患者鼻内镜检查结果

 

在先向他女友详细谈完病情后，我先将他收入院，准备做详细的检查，并为接下来的治疗做准备。

 

患者的治疗过程

入院后，患者进行了肿物活检，做了鼻咽部、颅底和颈部的 MRI。并检查了血浆 EBV DNA 水平。在病理证实肿物为鼻腔部低分化鳞癌之后。我们终于清晰的知道了这个侵略年青人健康的猛兽的真实面目。所幸这个年青小伙子的检查结果并没有发现明显的远处转移，而且由于患者比较年青，耐受性较好。我们马上决定联合肿瘤医院采取调强适形放射治疗。

 

 

患者病理结果

 

 

 

患者在治疗中注意事项

调强适形放射治疗是在三维适形放疗基础上演变而来的，其特点是照射野的形状必须与病变的形状一致，照射野内诸点的剂量能按要求调整，所以照射剂量分布也与靶区一致，称为调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。

 

理想的放疗技术应是肿瘤病灶内剂量最高，而周围正常组织尽量少受照射。调强适形放射治疗就是一种较为理想的放疗技术，采用多野等中心技术，在每个照射野内分为许多子野，子野的照射强度是不一样的，其靶区剂量适形性更好，特别对于不规则形靶区或靶区附近有重要组织器官需要保护的病例，调强适形放射治疗比三维适形放疗有更好的优势。理论上讲，照射野设置越多，调强越精，剂量适形越好。调强适形放射治疗多采用逆向设计治疗计划，先将照射野变成众多子野或笔束野，然后依靠多叶光栅、物理补偿器等手段调节每个子野或笔形束的强度。放疗计划设计后还要进行优化和评价，选出最佳可行方案。

 

患者的治疗效果

患者放疗后急性期曾出现过皮肤粘膜的放射反应，吞咽困难症状半不明显，没有明显的体重变化。随着放疗的结束，皮肤、粘膜反应及吞咽困难等症状均消失。其他如张口困难、听力损伤等问题均未发生。至今随访 3 年了，未见肿瘤复发转移，日常生活与常人无异。

 

患者在日常生活中的注意事项

放疗期的患者应根据个体化需求，合理安排饮食，注意饮食的多样性；提高患者饮食营养摄入，可增强患者对放化疗的耐受能力；食欲减退的患者给予清淡易消化的饮食，少吃油炸食物。

 

放疗照射过的皮肤勿暴晒、防冻伤。放疗过程中及放疗结束后均应加强鼻咽冲洗避免鼻咽部感染坏死，加强张口训练避免晚期出现张口受限，加强脖子转动避免出现颈部僵硬。

治疗结束后前 2 年，至少每 3 个月随诊复查 1 次。治疗结束后 3~5 年，至少每 6 个月随诊复查 1 次。治疗结束后 5 年，至少每年随诊复查 1 次。

 

平时，应改变不良的饮食习惯，注意锻炼身体，劳逸结合。有鼻咽癌家族史者应科学对待，定期检查，避免有过重的心理负担。此外，肿瘤患者普遍存在恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍，这些负面情绪会影响生理功能。家属应对患者实施的心理疏导，指导患者树立战胜疾病的信心，相信自身的抗病能力，保持乐观的心态，为疾病的康复创造一个良好的心理环境。

 

医生感悟

这位患者特点是就诊时年龄较小，不是肿瘤的高发年龄，因此在病史采集以及体格检查、专科检查上要尤其注意，否则极其容易出现漏诊、误诊等情况。而上述情况一旦发生就意味着，一个美好、鲜活的生命可能失去了被救赎的机会。此外随着经济的发展，国内人群的流动性远大于以往。很多原来主要在某些地区才能见到的疾病，现在均可以在各个地区遇到。既往被称为”广东癌“的鼻咽癌（广东地区发病率高居全球第一，广东占全国发病率的 60%）现在全国各地也都可以见到。因此医生应该注意鼻咽癌预防和筛查工作的重要性。

 

1、鼻咽癌的预防

 

预防方面，除了注意饮食，少吃腌制食品，戒烟酒外。

 

注意气候的变化，预防感冒，保持鼻腔及口腔卫生。

尽量避免有害烟雾的吸入，并积极戒烟、戒酒。

保持饮食均衡，多食蔬菜水果及维生素含量高的食物，少食用熏、烤、腌制品。B-胡萝卜素及硒有抑制癌基因表达和提高人体免疫力的作用，可在日常生活中多加补充。

保持良好心态，过度紧张等负面情绪可使人体处于反正常的功能状态。

注意休息，劳逸结合，增强身体抵抗力。

 

2、鼻咽癌的筛查

 

早期鼻咽癌治愈率很高，5 年生存率高达 90% 以上，因此，鼻咽癌早防、早诊、早治至关重要。

 

对于鼻咽癌高危人群，如华南地区人群，有鼻咽癌家族史者应该积极筛查。鼻咽癌的筛查有多种方法，主要包括： EB 病毒相关抗体检测，EB 病毒-DNA 检测，鼻咽镜检查，影像学检查。