肛裂诊疗常规

肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线(女性多见)，侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾患，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。

一、诊  断

(一)诊断依据

• 1．症状
• (1 )疼痛  特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。
• (2 )出血  出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。
• (3 )瘙痒  由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。
• (4 )便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。
• 2．体征
• 肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开．可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。
• 3．肛裂分期
• 肛裂分期有多种，但 I 临床上以下述较为实用。
• 1 )早期肛裂(新鲜肛裂)  在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。
• 2 )陈旧性肛裂  由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。

(二)鉴别诊断

• 1．肛管上皮癌
• 溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。
• 2．肛门皮肤皲裂
• 可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。
• 3．克隆氏病肛管溃疡
• 溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。

二、治  疗

(一)一般治疗

• 1．饮食调摄
• 合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。
• 2．起居卫生
• 生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。
• 3．治疗它病
• 患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。

(二)西医治疗

• 1．治疗原则
• 肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。
• 2．具体措施及药物
• (1 )常规治疗
• ①生理盐水或 1： 5 000 高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日 1—2 次，每次 15—30 分钟。
• ②凡士林油纱或金霉素眼膏，玻特利油膏换药，每日 2 次。
• (2 )对症治疗
• ①疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片 lOOmg，每日 2 次，去痛片 2 片，每日 3 次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次 10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。
• ②出血：口服维生素 C200mg，每日 3 次，维生素 l<48mg，每日 3 次，或肌注止血敏每次 0．5g，安络血每次 lOmg，立止血 1 000U 等。
• ③便秘：口服液状石蜡或蓖麻油 30mL，每日 2—3 次，口服便塞停 lOmg，每日 1 次。或用开塞露 l~2 支灌肠助便。
• (3 )并发症的处理要点
• ①肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引
• ②慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。
• ③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。  

(三)手术疗法

• 1．适应证
• (1 )陈旧性肛裂。
• (2 )肛裂疼痛，合并排便困难者。
• 2．禁忌证
• (1 )妊娠头 3 个月及临产前 3 个月。
• (2 )伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。
• 3．术前准备
• (1 )实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部 X 线透视或照片。
• (2 )普鲁卡因皮试。
• (3 )肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2 片，术前 2 小时用温等渗盐水 500~l 000mL 灌肠。
• (4 )肛周皮肤剃毛及清洁肛门。
• 4．体位
• 可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。
• 5．麻醉
• 可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。
• 6．术式
• 可选用： 1 )肛裂切除术；2 )内括约肌切断术；3 )肛裂纵切横缝术。
• 7．术后处理
• (1 )术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。
• (2 )手术当天起半流饮食，3 日后改普食。
• (3 )每日大便后可用痔外坐液或 I／5 000PP 溶液坐浴 30 分钟。
• (4 )术后 24 小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防创口假愈合。
• (5 )术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。