肛门直肠脓肿诊疗常规
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车洪涛
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肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。
一、诊 断
(一)诊断依据
1．症状
(1)多数起病急骤。
(2)肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。
(3)常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。
(4)可伴有小便困难
2．体征
(1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。
(2)指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。
(3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。
3．辅助检查
(1)血常规 白细胞、中性粒细胞计数升高。
(2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。
(3)直肠腔内超声检查 可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括 约肌之间的关系。
4．分类
(1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：
①皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。
②粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。
③坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。
④骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。
⑤肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。
⑥直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。
(2)根据脓肿的致病菌和性质可分为：
①急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。
②慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。
(3)根据脓肿解剖位置的高低可分为：
①高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。
②低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。
(二)鉴别诊断
1．肛周毛囊炎、疖肿
好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。
2．肛旁皮脂腺囊肿
肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。
3．克隆氏病之肛周病变
常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。
二、治 疗
(一)一般治疗
饮食清淡，多饮水。
(二)西医治疗
1．治疗原则
脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。
2．具体措施及药物
主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6~12个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。
(三)手术治疗
1．适应证
脓已成，及时切开引流或行一期根治术。
2．禁忌证
严重凝血功能障碍者。
3．手术方式
低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。
4．注意事项
(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。
(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。
(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。
5．术后处理
(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1／5 000高锰酸钾溶液坐盆。
(2)肛门局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。
(3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。
6．术后并发症的治疗
(1)肛门疼痛 曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50~100mg肌注
(2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。
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当今社会,随着国家的富强发展，人们的物质生活水平的提高,人们生活习惯的改变,饮食结构的不合理,造成大便干结。大便干结是引起肛裂最常见的病因。肛裂在肛肠科疾病发病率排名第二，仅次于痔疮，因为症状和痔疮十分相似，所以普通人并不容易区别两者。 肛裂是指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成成的小滩溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约 0.5-1.0 cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂者极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎症性疾病(结核，溃疡性结肠炎及克罗恩病等或肿瘤的可能。病因及病理:肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘粪便干结结引起的排便时机械创伤是大多数肛裂形成的直接原因。齿状线下肛管的皮肤出现纵形、裂开性溃疡，主要症状是疼痛和出血。排便时，大便经过溃疡处，会引发剧烈的疼痛，并且会持续数小时之久。有的甚至需要使用止痛剂来缓解。由于症状强烈，使得患者恐惧排便。又因为肛裂患者普遍都有便秘的问题，恐惧排便使得便秘加重，久而久之，形成了恶性循环。 那么小儿便秘都有哪些原因呢 饮食因素:儿童处于生长发育的快速阶段,平衡饮食显得尤为重要,避免饮食偏嗜,注意食物 搭配,提倡食物多样性。人们从碳水化合物中得到的能量应该占 55%～65%。来自于脂肪的能量应该在 25%～30%。来自于蛋白质的能量应该是 11%～15%,所以并不是肉吃得越多越好。减少垃圾食物的摄入,如油炸、烟熏、膨化食物等,此类食物不仅加重大便秘结的症状,更加影响裂口愈合。习惯因素:良好的生活习惯对孩童的生长发育大有裨益,若生活没有规律或缺乏定时排便的习惯,未能建立起良好的排便反射,或经常数日不排便都会加重大便秘结的症状。当然还有许多其他因素常引起大便秘结,如外界自然环境的改变、周围环境的变化、情绪的变化等。膳食纤维摄人不足:小孩饮食习惯比较随性,不爱吃蔬菜,喜欢吃一些高脂肪的食物,而这些食物中膳食纤维含量往往很少,加之孩子的父母缺乏基本的健康营养知识不知如何调控孩子的饮食习惯,这样造成肠胃蠕动缓慢,消化不良,食物残渣在肠道停滞时间过久,从而引起便秘。 明白了诱发小儿肛裂的成因，也就知道了该怎么治疗！ 饮食调理:调整患儿大便,是治疗肛裂的首要条件,而患儿家长最常用的还是开塞露,开塞露通便效果虽好,但只宜临时缓解症状,不宜长期应用。针对以上诱因,家属应当改变孩子的饮食规律,如多吃些粗粮食、木耳、香菇、黄豆、糙米、玉米、芹菜、韭菜、菠菜和水果等,以增加膳食纤维,刺激和促进肠道蠕动。蜂蜜、芝麻和核桃仁等有润肠作用,都可以减轻便秘症状。保证足够的饮水量以防大便过于干结等等。药物治疗:小儿肛裂因其自己的特点,及小儿正常的生理特点,并且施行肛裂切除术等手术方法不易被患儿及家长接受,临床多采用非手术疗法,通过局部用药,保持大便通畅,一般能够痊愈。
车洪涛
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车洪涛
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肛裂是齿状线到肛缘肛管组织表面裂开，形成小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，长约 0.5～1.0cm，常引起肛周剧痛。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以后正中为多。肛裂是肛肠科的常见疾病，常见症状有周期性的剧烈疼痛、便血、便秘等。肛裂有急性和慢性之分。对于急性或初发肛裂患者的初始治疗应以非手术治疗为主，大多数患者在数周之内痊愈。对于保守治疗无效、经久不愈且症状重者可以考虑手术治疗，但手术治疗有引起大便失禁的潜在风险。 药物治疗: 局部镇痛药物:对于疼痛剧烈的患者，可以使用局部镇痛药(如利多卡因胶浆等)，涂抹患处来减轻疼痛。 泻药:可以通过口服缓泻剂来改善便秘症状，但不宜长时间使用。长时间口服缓泻剂可以引起顽固性便秘、结肠黑变病等疾病。 局部使用血管扩张剂:使用硝酸甘油软膏涂于肛裂处可作用于平滑肌，压力下降，改善使肛门内括约肌松弛，肛管压力下降，改善肛裂部位的血液循环，促进肛裂的愈合。 钙通道阻滞剂:局部使用钙通道阻滞剂(地尔硫革或硝苯地平)治疗肛裂，副作用少,治愈率高，但复发率高。 手术治疗: 采取手术进行治疗的肛裂多属于药物等保守治疗无效的患者，目前治疗肛裂的主流手术方式有两种。其中内括约肌侧切术是治疗慢性肛裂的首选方法。 肛门内括约肌切断术:括约肌痉挛是肛裂疼痛及不愈合主要的原因，切断部分肛门内括约肌可以治疗肛裂，治愈率高，但是有大便失禁、肛门溢液的风险。
车洪涛
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女性或者老年朋友，由于肠道蠕动速度减慢，增大了排便的困难程度，很容易造成便秘，长期以往还会诱发外痔或便血的情况时有发生。所以女性以及老年人平时要特别注意留心肛肠疾病，做好预防。对于年轻人，每工作一段时间就起来活动活动，以免因痔静脉回流不畅引发痔疮等疾病。 1.饮食不节所致：许多年轻人都喜欢吃生冷或者刺激性的辛辣食物，往往这些食物就是导致患者患上肛肠病的重要原因。我们人体所需的食物和水分都是有一定规律的，在饮食上应该选择高质量蛋白质丰富，含水分和纤维素较多的食品，例如：杂粮、蜂蜜、香蕉、苹果等等。另外长期嗜烟酒的人群是肛肠病的好发人群，所以为了避免过多刺激消化道粘膜造成结肠功能紊乱，应戒烟少酒为宜。 2.工作生活原因:如今电脑是我们离不开的办公电器之一，很多患者都是由于长时间坐着玩电脑或者工作导致肛肠病的出现。由于人的下体长时间不活动十分容易导致痔静脉回流不畅引发痔疮等疾病。所以大家应当每工作一段时间就起来活动活动。 3.胃肠功能娇弱:这类原因常发生在女性或者老人身上，由于肠道蠕动速度减慢，粪便在肠道内停留时间延长，肠道黏膜会过多吸收粪便内的水分，使大便变得干结，增大了排便的困难程度，造成便秘。长期以后还会造成患者出现外痔或便血的情况。
车洪涛
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车洪涛
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文章 肛肠疾病常见原因（三）
7.胚胎异常发育因素:肛门直肠部是人体在胚胎发育过程中内胚层与外胚层相互融合而成，如发育过程异常，可在肛门直肠部产生许多先天性肛肠疾病，如先天性无肛症、先天性直肠阴道(尿道)瘘、先天性巨结肠等。 8.生理因素:结肠、直肠为运送食物残渣，存留粪便的主要器官，而食物经体内分解吸收后，残渣中常带有大量有害物质，长期滞留在结肠直肠中，可诱发肛肠疾病！
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肛周坏死性筋膜炎属于肛肠科的危急重症，在治疗和处理不当时，很容易导致患者因感染加重，引发脓毒血症、感染性休克进而导致死亡，因此必须引起足够的重视。其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。 1.手术治疗 一旦明确诊断，必须尽早手术，广泛切开，清创引流，减轻毒素吸收，是降低死亡率的有效治疗方法。手术的关键是早期切除坏死的筋膜，在患部切多条切口。使伤口充分敞开，然后引流。清创必须彻底，应尽可能清除坏死腐烂组织。清创后用双氧水、生理盐水等反复冲洗创面，控制感染的继续蔓延和扩散。 2.药物支持治疗 本病多为细菌感染，所以在确诊后及时应用广谱抗生素治疗是必要的。也可根据细菌培养和药敏结果进行调整用药。积极纠正水、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。
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坏死性筋膜炎有哪些临床表现 本病起病急，在疾病早期，症状不典型，故早期诊断较为困难，对于会阴部肿胀疼痛，范围较大的患者应高度怀疑本病。起病后 24 小时内可波及整个肢体。 早期局部片状肿痛 早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染 24 小时内可波及整个肢体。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，坏死区域与健康组织间的边界不清。 然后疼痛缓解，患部麻木 由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。 后期出现血性渗液 皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，在检查可出现捻发音。 伴有皮肤血疱 有时患者出现典型的、大小不一的散在皮肤血疱，血疱溃破后显露出黑色真皮层。 全身中毒症状 疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即出现畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥散性血管内凝血和中毒性休克等。
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