肛门直肠脓肿诊疗常规

车洪涛

肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。

一、诊断

(一)诊断依据

1．症状

(1)多数起病急骤。

(2)肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。

(3)常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。

(4)可伴有小便困难

2．体征

(1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。

(2)指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。

(3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。

3．辅助检查

(1)血常规白细胞、中性粒细胞计数升高。

(2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。

(3)直肠腔内超声检查可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系。

4．分类

(1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：

①皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。

②粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。

③坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。

④骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。

⑤肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。

⑥直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。

(2)根据脓肿的致病菌和性质可分为：

①急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。

②慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。

(3)根据脓肿解剖位置的高低可分为：

①高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。

②低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。

(二)鉴别诊断

1．肛周毛囊炎、疖肿

好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。

2．肛旁皮脂腺囊肿

肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。

3．克隆氏病之肛周病变

常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。

二、治疗

(一)一般治疗

饮食清淡，多饮水。

(二)西医治疗

1．治疗原则

脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。

2．具体措施及药物

主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6~12个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。

(三)手术治疗

1．适应证

脓已成，及时切开引流或行一期根治术。

2．禁忌证

严重凝血功能障碍者。

3．手术方式

低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。

4．注意事项

(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。

(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。

(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。

5．术后处理

(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1／5 000高锰酸钾溶液坐盆。

(2)肛门局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。

(3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。

6．术后并发症的治疗

(1)肛门疼痛曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50~100mg肌注

(2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。

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