冠心病（六）

一、中度出血：即任何导致明显失血（血红蛋白丢失＞3 g/dl）和（或）需要住院的出血，血流动力学稳定不会快速进展。

例如有明显失血或需要输血的泌尿生殖道、呼吸道或上/下消化道出血等，考虑停用 DAPT，继续 SAPT，首选 P2Y12 受体拮抗剂，尤其对于上消化道出血患者，认为安全后尽快恢复 DAPT，考虑缩短 DAPT 疗程或换用低强度 P2Y12 受体拮抗剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时。

考虑停用 OAC 或使用 OAC 拮抗剂直至出血控制，除非极高危血栓风险（例如人工心脏瓣膜或心脏辅助装置，或 CHA2DS2-VASc ≥ 4 分）；如果有临床指征 1 周内再启动治疗。考虑 VKA 目标 INR 值 2.0 ～ 2.5，除非存在强适应证（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）考虑使用最低有效剂量的 NOAC；三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷＋ OAC；使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗直至认为安全后。发生消化道出血时考虑静脉滴注 PPI，识别并治疗可能与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤），告知患者药物依从性的重要意义。