股骨头坏死检查与诊断

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主治医师彭吉云
彭吉云,主治医师,成都西部痛风风湿医院,风湿免疫科
 

一、体格检查:

 

1、髋关节活动度检查以及“4”字试验,即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋,摆成“4”字形状放在对侧伸直下肢上,一手按压对侧髂嵴上,另一手放在膝内侧手同时下压,引起臀髋疼痛时即为阳性,提示髋关节或骶髂关节病变。

 

二、实验室检查:

 

1、实验室检查并非必须,但血沉、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子等检验结果有助于排除其它髋关节炎性疾病。

 

三、影像学检查:

 

1、X线检查:

 

(1)首选的检查手段,早期股骨头坏死X线表现不典型,或无明显异常。典型表现是股骨头内密度改变、骨小梁排列紊乱或稀疏,进而关节软骨下骨质中出现1~2cm宽的弧形透明带,周围硬化,即“新月征”,晚期则出现股骨头塌陷、关节间隙狭窄、沈通氏线不连续,出现骨关节炎改变等。

 
(2)X线检查可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。

(3)X线检查为股骨头坏死诊断的基本方法,但X线片看到股骨头密度改变至少需要8周或更长时间,

(4)在早期诊断方面不及CT和磁共振成像(MRI)检查。

2、CT检查:

 

(1)CT可发现早期细微骨质改变,确定是否存在骨塌陷,对于早期诊断具有一定价值。

(2)CT三维重建可以更好地评价股骨头的变形和坍塌程度,在机器人辅助手术和3D打印等领域应用前景较高。

 

3、磁共振成像(MRI)检查:

 

(1)诊断股骨头坏死的金标准,是一种有效的无创性的检查,对于早期股骨头坏死的诊断最为敏感,早期可以“双线征”等异常信号来及时发现股骨头坏死。

 

4、放射性核素骨扫描:

 

(1)与MRI检查类似,对于早期股骨头坏死诊断具有重要意义,但因其具有核素辐射,一般为MRI检查所替代。

 

5、组织病理学检查:

 

(1)为侵入性有创操作,建议在作髓芯减压及关节置换时使用,以最终证实诊断。骨小梁内骨细胞空陷窝大于50%有诊断价值。

 

四、诊断标准:

 

1、当患者符合下述三点之一即可诊断股骨头坏死,无论其是否存在临床症状或体征。

 

(1)X线片:可观察到股骨头内被硬化带包绕的坏死灶,节段性塌陷;新月征等特异性表现。

 
(2)磁共振成像(MRI)检查:T1W1带状低信号,T2WI“双线”征,外侧低信号带为增生硬化骨质,内侧高信号带为肉芽纤维组织修复。
(3)CT:轮廓清晰的坏死灶; 软骨下骨折

2、分期目前普遍采用国际骨循环学会提出的ARCO分期系统进行分期,并给予针对性治疗。

 

0期:所有检查均正常或不能诊断。

 

1期:X线、CT检查正常,但骨扫描或磁共振成像(MRI)发现有异常。

 
2期:X线检查出现骨硬化线、骨小梁缺失、局部囊性变等异常,但无新月征。

3期:X线出现新月征、股骨头坏死塌陷变平。

4期:股骨头坏死塌陷变平合并有髋关节炎、关节间隙变窄。

 

五、鉴别诊断:

1、髋关节发育不良继发性骨关节炎:

 

(1)X线片提示髋臼发育浅,股骨头包容不全,关节间隙变窄,有继发性骨关节炎者更易鉴别。

 

2、强直性脊柱炎累及髋关节:

 

(1)常见于青少年男性,双侧骶髂关节一般最先受累及,HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。

 

3、类风湿关节炎:

 

(1)类风湿关节炎为全身多关节病变,类风湿因子多阳性。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄,髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀,CT扫描可清楚显示。

 

4、股骨头内肿瘤:

 
(1)孤立性病灶可发生在股骨头内,良性以软骨母细胞瘤常见,CT扫描示不规则的溶骨性破坏,不难与股骨头坏死鉴别。
 
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