高龄房颤患者抗凝方案
2012 年美国胸科医师学会(ACCP)第 9 版抗栓治疗和血栓形成预防循证临床实践指南[2]根据 CHADS2 评分对房颤患者发生卒中风险进行了危险分层。分为低危(CHADS2=0)、中危(CHADS2=1)、高危(CHADS2≥2)卒中风险。指南明确指出,高龄不伴有其他危险因素的情况下优选抗凝治疗策略。若采用华法林进行抗凝治疗要求 INR 必须在 2.0~3.0。2013 年 Circulation 杂志发表的一篇文章[3]对房颤危险因素进行了详细划分。其中,高危因素包括既往卒中史、TIA、栓塞、风湿性二尖瓣狭窄;中危因素包括年龄≥75 岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病;低危因素包括性别为女性、年龄在 65~74 岁、冠心病。若房颤患者高龄但不伴有其他危险因素,可选择阿司匹林或华法林进行抗栓治疗。若房颤患者高龄并伴有其他危险因素(>1 个中危因素),可采用华法林进行抗凝治疗(Ⅰ类,A 级)。随着 2014 年及 2015 年 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南的颁布,对于高龄群体房颤的抗凝治疗方案更加细化[4]。
对于高龄非瓣膜性房颤(NVAF)患者,如果其存在 TIA 或缺血性卒中病史、高血压病、糖尿病、血管病变、心脏瓣膜病、心肌病、心脏外科手术、冠心病、心力衰竭等危险因素,如近期无不明原因出血及颅内出血,则应该规律口服抗凝药物治疗,但应注意及时检测凝血指标,避免大出血的发生。对于高龄 NVAF 患者,如果无 TIA 或缺血性卒中病史,也无各种危险因素,如近期无不明原因出血及颅内出血,也应服用抗凝药物治疗。对于有频繁跌倒发作和严重痴呆的高龄 NVAF 患者,则应谨慎使用抗凝药物,因其出血的风险可能大于预防卒中所带来的获益。可见,对于高龄 NVAF 患者,临床医师应综合分析其抗凝治疗的利弊,必要时及时调整抗凝药物的种类和剂量。
对于高龄 NVAF 患者,首次抗凝治疗应尽量选择用新型口服抗凝药物,如利伐沙班、达比加群或阿哌沙班等治疗,因为这些药物造成颅内出血的可能性相对较小。对于已经服用华法林治疗且并且稳定的患者,指南推荐临床医师考虑维持华法林治疗,且不要更换口服抗凝药物。对于接受华法林治疗的高危 NVAF 患者,治疗时应从较低剂量(如 1.5~3.0 mg/d)开始。初始剂量治疗 INR 不达标时,可按照 1.0~1.5 mg/d 的幅度逐渐递增并连续检测 INR,直至其达到目标值 2.0~3.0。如果患者需要抗凝药物治疗且有发生颅内出血的可能性,指南推荐使用利伐沙班、达比加群或阿哌沙班治疗。对于有可能出现胃肠道出血,但仍需要抗凝药物治疗的患者,指南推荐使用阿哌沙班。