高龄房颤患者抗凝方案

2012 年美国胸科医师学会（ACCP）第 9 版抗栓治疗和血栓形成预防循证临床实践指南[2]根据 CHADS2 评分对房颤患者发生卒中风险进行了危险分层。分为低危（CHADS2＝0）、中危（CHADS2＝1）、高危（CHADS2≥2）卒中风险。指南明确指出，高龄不伴有其他危险因素的情况下优选抗凝治疗策略。若采用华法林进行抗凝治疗要求 INR 必须在 2.0～3.0。2013 年 Circulation 杂志发表的一篇文章[3]对房颤危险因素进行了详细划分。其中，高危因素包括既往卒中史、TIA、栓塞、风湿性二尖瓣狭窄；中危因素包括年龄≥75 岁、高血压、心衰、LVEF≤35％、糖尿病；低危因素包括性别为女性、年龄在 65～74 岁、冠心病。若房颤患者高龄但不伴有其他危险因素，可选择阿司匹林或华法林进行抗栓治疗。若房颤患者高龄并伴有其他危险因素（＞1 个中危因素），可采用华法林进行抗凝治疗（Ⅰ类，A 级）。随着 2014 年及 2015 年 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南的颁布，对于高龄群体房颤的抗凝治疗方案更加细化[4]。

对于高龄非瓣膜性房颤（NVAF）患者，如果其存在 TIA 或缺血性卒中病史、高血压病、糖尿病、血管病变、心脏瓣膜病、心肌病、心脏外科手术、冠心病、心力衰竭等危险因素，如近期无不明原因出血及颅内出血，则应该规律口服抗凝药物治疗，但应注意及时检测凝血指标，避免大出血的发生。对于高龄 NVAF 患者，如果无 TIA 或缺血性卒中病史，也无各种危险因素，如近期无不明原因出血及颅内出血，也应服用抗凝药物治疗。对于有频繁跌倒发作和严重痴呆的高龄 NVAF 患者，则应谨慎使用抗凝药物，因其出血的风险可能大于预防卒中所带来的获益。可见，对于高龄 NVAF 患者，临床医师应综合分析其抗凝治疗的利弊，必要时及时调整抗凝药物的种类和剂量。

对于高龄 NVAF 患者，首次抗凝治疗应尽量选择用新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群或阿哌沙班等治疗，因为这些药物造成颅内出血的可能性相对较小。对于已经服用华法林治疗且并且稳定的患者，指南推荐临床医师考虑维持华法林治疗，且不要更换口服抗凝药物。对于接受华法林治疗的高危 NVAF 患者，治疗时应从较低剂量（如 1.5～3.0 mg/d）开始。初始剂量治疗 INR 不达标时，可按照 1.0～1.5 mg/d 的幅度逐渐递增并连续检测 INR，直至其达到目标值 2.0～3.0。如果患者需要抗凝药物治疗且有发生颅内出血的可能性，指南推荐使用利伐沙班、达比加群或阿哌沙班治疗。对于有可能出现胃肠道出血，但仍需要抗凝药物治疗的患者，指南推荐使用阿哌沙班。