多，促使游离脂肪酸（FFA）输送入肝脏增多；②线粒体功能障碍，FFA 在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；③肝细胞合成 FFA 和甘油三醋增多；④极低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少。上述因素造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，导致脂质在肝细胞内异常沉积。第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。

【病理】NAFLD 的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将 NAFLD 分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维化。脂肪性肝炎：腺泡 3 区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。腺泡 3 区出现窦周／细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。脂肪性肝硬化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完全消退。

【临床表现】NAFLD 起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

【实验室及其他检查】

（一）实验室检查血清转氨酶和γ-谷氨酞转肤酶（γ-GT）水平正常或轻度升高，通常以 ALT 升高为主。部分患者血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。肝硬化时可出现白蛋白和凝血酶原时间异常。

（二）影像学检查超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高达 70％～80％左右。CT 平扫肝脏密度普遍降低，肝／脾 CT 平扫密度比值≤1 可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝／脾 CT 密度比值可判断脂肪性肝病的程度。

（三）病理学检查肝穿刺活组织检查是确诊 NAFLD 的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。

治疗

（一）病因治疗针对原发病和危险因素予以治疗，对多数单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎有效

（二）药物治疗单纯性脂肪肝性肝病一般无需药物治疗。对于脂肪性肝炎可选用多烯磷脂酰胆碱、维生素 E、还原型谷胱甘肽等，以减轻脂质过氧化。胰岛素受体增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并 2 型糖尿病的 NAFLD 患者。伴有血脂高的 NAFLD 可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用护肝药。进展到肝硬化时，治疗详见本篇第十五章。

（三）患者教育 1．控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关 NAFLD 的最佳措施。因体重下降过快，可能会加重肝损伤。故减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。2．注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间，应遵医嘱定期复查肝功能。

【预后】单纯性脂肪性肝病如积极治疗可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。