原发性胆汁性肝硬化－患者如何预防

起病隐匿、缓慢，自然病程大致可分为 4 期。①临床前期： AMA 阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。②肝功能异常无症状期：无症状者约占首次诊断的 20％～60％，因血清 ALP 水平升高而检测 AMA 确定诊断。多于 2～4 年内出现症状。③肝功能异常症状期。④肝硬化期。后两期的临床表现如下：早期症状较轻，乏力和皮肤瘙痒为最常见首发症状，约 78％患者有乏力，瘙痒比乏力更具特异性，发生率为 20％～70％。瘙痒常在黄疸前数月至 2 年左右出现，同时出现或先黄疸后瘙痒者少见，常于夜间加剧。因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化吸收，可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙、色素沉着和夜盲症（维生素 A 缺乏）、骨软化和骨质疏松（维生素 D 缺乏）、出血倾向（维生素 K 缺乏）等。由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。多数病例肝大，并随黄疸加深而逐渐增大，常在肋下 4～10cm，质硬，表面平滑，压痛不明显。晚期出现门静脉高压症与肝衰竭，可进展为肝癌。本病常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等。

实验室检查及辅助检查

（一）尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。

（二）肝功能试验血清胆红素多中度增高，以直接胆红素增高为主，反映了胆管缺失和碎屑样坏死的严重程度。血清胆固醇常增高，肝衰竭时降低。碱性磷酸酶（ALP）与γ-谷氨酸转移酶（γ-GT）在黄疸及其他症状出现前多已增高，比正常高出 2～6 倍。血清白蛋白水平在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度增高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素 K 后可恢复正常，晚期由于肝细胞不能利用维生素 K，注射维生素 K 仍不能纠正。

（三）免疫学检查 95％以上患者 AMA 阳性，滴度＞1: 40 有诊断意义，AMA 的特异性可达 98％，其中以 M2 型最具特异性；很多患者临床症状出现前 6～10 年血清 AMA 已呈阳性。血清免疫球蛋白增加，特别是 IgM。约 50％患者 ANA 和 SMA 阳性，有一定特异性。

（四）影像学检查超声常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石；CT 和 MRI 可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性肿瘤；MRCP 或 ERCP 在 PBC 患者常提示肝内外胆管正常，可以排除其他胆道疾病。PBC 进展到肝硬化时，可有门静脉高压表现，应每 6 个月复查超声，有助于早期发现肝癌。

（五）组织学检查典型的 PBC 组织病理表现为慢性进行性非化脓性、以小胆管破坏为主的胆管炎或肉芽肿性胆管炎，周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞浸润；肝实质碎屑状坏死、慢性胆汁淤积、肝纤维化。当疾病进展至肝硬化时，肝小叶结构破坏，汇管区纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节，肝细胞呈局灶性坏死。身免疫性肝炎、药物性肝内胆汁淤积等鉴别。

治疗（一）熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一推荐用于 PBC 的药物，剂量为 13～15mg/（kg·d）。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少 HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，兼有免疫调节作用。UDCA 的疗效已获肯定，能缓解临床症状，改善生化功能、延迟组织学和疾病进展，提高生存率、减少肝移植需求。对有效病例宜长期服用。一些研究证明，UDCA 治疗后数周之内肝功能开始恢复，90％的患者在 6～9 个月内得到改善，20％的患者 2 年内肝功能恢复正常，而 35％的患者 5 年内肝功能恢复正常。

（二）其他药物 UDCA 无效病例可视病情试用布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等。脂肪泻可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性维生素缺乏时补充维生素 A、D3、K，并注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂考来烯胺（消胆胺）。

（三）患者教育饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主，其余参见本篇第十五章。

预后PBC 预后差异很大，有症状者平均生存期为 10～15 年。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展。