医生是如何评估癌症骨转移生存时间的？
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沈宇辉
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癌症骨转移以往都认为是癌症晚期，目前随着肿瘤临床研究治疗进展，有些癌症骨转移可能并不是晚期，部分患者是可能生存时间很长的。这个现象在乳腺癌，前列腺癌，甲状腺癌等肿瘤中特别多见。在其他一些癌症骨转移之中，有些病人生存时间也很长。但医生是如何知道哪些患者活得会更长久，哪些可能预后不好呢? 关键密码在于临床评估指标之中。
(1) 主要癌症指标是否不断提高？比如癌症指标CA199，CA125，CEA，PSA，CSS，AFP等。这些指标在不同癌症中不同。但是如果原来不高，突然增高很快，这代表癌症骨转移患者预后不好。这些指标往往表示癌症细胞在扩增。
(2) 癌症骨转移全身状态如何? 比如患者是否可以出去活动，是否吃饭睡觉好，是否免疫系统好。总体健康和患者感受非常重要。如果活动差、吃饭睡觉不好，往往提示可能预后比较差，反之则可能表示预后较好。
(3) 癌症骨转移是否存在骨质破坏？如果是成骨为主的癌症骨转移，则预后相对会好。如果破骨为主，则预后就会差。此外骨转移病灶是否很多，如果很多往往预示着肿瘤负荷大，预后差。这个预后因素主要和肿瘤的总体积有关。
(4) 癌症骨转移病灶是否出现体积很快的增大或疼痛越来越重？如果是，则预后可能不是最好。是否出现新的病灶或原来病灶突然增大很快？出现新病灶这往往代表肿瘤正在失控的表现。
(5) 癌症骨转移患者的肺部，肝脏，大脑是否有转移？如果没有则预后好，如果有这些重要脏器转移病灶，往往预示着可能预后不好。
(6) 同样大小的癌症骨转移，是否前面已经用过几乎所有治疗手段，还是没有用过治疗手段？一般如果各种治疗手段都用过了，而且癌症还在发作增长，则预后较差。如果几乎没有用过治疗，则潜在的预后可能是有希望的。
(7) 癌症在诊断时候就发现骨转移，往往预示着预后差。如果癌症治疗后很多年后再发生骨转移，则预后比较好。
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骨肉瘤，是恶性的，最常见发生在青少年。一个年轻的生命和一个家庭，需要救治。 作为医生，我知道骨肉瘤患者或家属希望深入了解关于骨肉瘤的诊断、正确治疗、密切观察疾病发展、出现哪些现象需要如何正确处理或求助、不同的类型的骨肉瘤的生存率、骨肉路有哪些治疗方法、最合适自己的治疗方法如何选择、局部复发或肺部转移后如何做可以获得最佳救治、最新的临床研究进展。希望本文可以为广大骨肉瘤患者和家属带来一些帮助，减少恐惧和无助感。 1、骨肉瘤分为哪些不同病理类型？哪些预后好？哪些预后不好？治疗有区别吗？ 骨肉瘤病理学类型分为普通型骨肉瘤（具体再分为三种亚型：成骨性、成软骨性、成纤维性骨肉瘤）、高级别的变异性骨肉瘤（包括：毛细血管扩张性骨肉瘤、小细胞型骨肉瘤、上皮样骨肉瘤、巨细胞瘤型骨肉瘤）、分化良好的髓内骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别骨表面骨肉瘤、继发性骨肉瘤。这些不同的病理亚型骨肉瘤预后完全不同，有些必须进行化疗，有些化疗方案不同，有些不需要化疗。 普通型骨肉瘤（成骨性骨肉瘤、成软骨性骨肉瘤、成纤维性骨肉瘤）5年生存率65%-70%，必须化疗。高级别的变异性骨肉瘤（包括：毛细血管扩张性骨肉瘤、小细胞型骨肉瘤、上皮样骨肉瘤、巨细胞瘤型骨肉瘤）预后总体较差，主要原因是除了毛细血管扩张性骨肉瘤对传统骨肉瘤化疗方案敏感以外，这些变异性骨肉瘤亚型（小细胞型骨肉瘤、上皮样骨肉瘤、巨细胞瘤型骨肉瘤）对传统骨肉瘤化疗方案不敏感。其中小细胞型骨肉瘤对传统的骨肉瘤化疗方案几乎无效，但可能采取尤文肉瘤的化疗方案更好。分化良好的髓内骨肉瘤、骨旁骨肉瘤预后很好5年生存率达到95%左右，而且不用化疗，主要的治疗手段是手术扩大切除。对于骨膜骨肉瘤治疗方案除了手术扩大切除以外，化疗与否存在争议。但是从数据来看，骨膜骨肉瘤化疗结合手术治疗的5年生存率达到89%左右，也是预后非常好的骨肉瘤。但是在骨旁骨肉中只要有一丁点的去分化细胞成分，预后就不好。继发性骨肉瘤的预后相对不好，而且一般是高龄患者多见。5年生存率机内10-20%左右。 2、骨肉瘤手术治疗的方法有哪些？ 骨肉瘤一般采取新辅助化疗，然后手术。新辅助化疗的意思就是手术前就化疗一段时间，化疗3-4次后再手术切除肿瘤。骨肉瘤新辅助化疗基础上进行保肢手术是过去30多年最大的临床治疗进展，但并不是所有的骨肉瘤患者都适合保肢手术的，也有一些骨肉瘤患者必须采取截肢治疗。有些骨肉瘤患者不了解实际具体情况，一味要求保肢手术，也有一些医生因为临床水平不够，在可以保肢手条件下却采取了不合理的截肢手术。这两种情况都是需要避免的。那么哪些情况可以采取保肢，哪些情况必须采取截肢术呢？这个实际临床问题的学术表达方式就是：骨肉瘤治疗——保肢还是截肢 ？ 一般而言，骨肉瘤新辅助化疗之后，肿瘤缩小，肿瘤离开主要血管神经具有一定的间隙和距离的话，一般而言0.5cm距离就差不多足够了。血管和神经没有进入肿瘤，则保肢手术一般都是可以的。如果肿瘤侵犯血管或神经，则一般需要截肢。 如果肿瘤非常大，而且肿瘤中央有血肿坏死很大，而且估计手术切除后，留下的软组织很受很难覆盖假体，则建议进行截肢手术。为何这样？原因是如果骨肉瘤内部中央很大血肿，术中容易污染导致术后复发，同时往往这类骨肉瘤在分离血管和神经时候较为困难，导致手术切除不干净。而如果软组织覆盖假体困难，则术后并发症很多，最后肢体手术也保不住，而且复发转移，问题比较大。 如果肺转移灶出现了，肺部局部可以切除或化疗药物可以控制的，则尽量保肢，原因在于截肢和保肢在这种时候对全身的治疗和预后差别不大，除非可以控制肺部转移，否则保肢和截肢也差别不大，但是有一个肢体的生活和没有肢体的生活完全不同。如果肺部转移病灶太多，那保肢和截肢手术可能都需要等待药物治疗，评估药物治疗效果后再决定是否肢体手术。所以骨肉瘤肺部有转移的，首先先化疗和结合靶向药物治疗，控制之后，再决定是否手术，然后再决定保肢还是截肢手术。 如果骨肉瘤发生病理性骨折后，经过化疗后成骨为主的并且骨折愈合过程中，肿瘤边界逐步清晰，则可以保肢手术，这种保肢手术的疗效和没有骨折的骨肉瘤差不多。如果化疗后还是破骨表现为主的，骨折没有愈合，而且血肿很大，肿块不缩小或变大，建议不要保肢手术，还是截肢手术靠谱一些。所以，骨肉瘤发生病理性骨折并不是都可以保肢手术的，也不是都要截肢的，这个与成骨和化疗的疗效效果很有关系。 此外，一个重要的保肢或截肢的因素是医生的手术技术水平问题，有些医生的手术技术非常高，一些骨肉瘤患者局部早期看似无法保肢的，在经过化疗后肿瘤边界清晰一些形成肿瘤假膜边界，这种时候就可以进行有效的保肢手术治疗。但患者不能为了保肢而保肢，这是一种错误的方式。这种错误的治疗选择会严重的后果和付出昂贵的代价。 图1 骨肉瘤的典型影像学表现、病理学、保肢手术及术后随访。 3、骨肉瘤化疗最经典最有效用哪些药物？化疗过程中有哪些需要注意的？ 骨肉瘤化疗中最经典的化疗药物是四个，目前也没有任何其他化疗药物的疗效超过这四个药物的联用的化疗方案。这四个药物分别是：MTX，阿霉素、顺铂、IFO。在使用MTX中需要四氢叶酸的解毒，顺铂使用中需要水化保护肾功能，阿霉素要当心心脏毒性作用。 在化疗中并发症和危及生命的情况有哪需要注意的地方？骨肉瘤患者术后，一般需要化疗，在化疗中，首先要注意的是早期发现可能的复发或转移，其次是注意避免化疗的毒副作用和严密监测各类指标，患者和家属是必须知道了解的一些常规事项。 如何化疗过程中早期发现骨肉瘤术后局部复发和肺部转移或骨转移？答案是必须严格定期检查。首先，需要每三个月做一次肺部CT，因为影响骨肉瘤生存率最大的影响因素是肺部转移，所以必须时刻了解是否存在肺部转移。薄层肺部CT是最佳的方法。由于骨肉瘤90%的复发和转移发生在两年以内，所以在骨肉瘤术后两年以内严格的进行这些检查和定期检查，是非常必要的。对于骨转移的筛筛选性检查是骨扫描，一般而言骨扫描不需要三个月做一次，一般而言6或12个月做一次骨扫描就足够了。肺部CT和放射剂量和骨扫描的危害性客观存在，但总体危害性不大，所以做这些检查的性价比还是不错的。 除了肺部CT和骨扫描检查以外，还有MRI检查很重要。MRI对于软组织的敏感性很高，所以一般用于骨肉瘤切除部位的检查，如果有假体存在，在可以做假体周围的MRI检查，这类假体周围的MRI不同于普通MRI，由于MRI在假体金属周围会产生伪影，而采用特殊序列的假体周围MRI，则可以避免这些伪影，从而早期发现局部复发可能。发现局部复发可以再次切除，如果极早期检查发现局部复发，完全可以切除。 对于肺部转移的骨肉瘤如何处理呢？主要是三个以下的肺部转移灶，如果在化疗或靶向治疗下，不发展新的转移灶出来，原来的病灶变化不大，则可以考虑胸腔镜下或开胸手术切除，胸腔镜是微创手术，术后恢复很好。如果肺部转移灶很多，则一般不手术治疗，目前从我们的临床经验来看，靶向治疗具有一定的效果。特别是爆发性肺部转移灶和迅速长大的肺部骨肉瘤转移灶，靶向治疗可以有效控制其病灶发展。目前我们经验这些患者患者使用靶向治疗，大多数还活着，有部分患者肺部转移灶变小了，数量不在增加，维持着与瘤共存的情况，患者可以生存着，但具体这些靶向药物治疗下骨肉瘤具体能够延长多久的生命，目前我们还缺乏长期随访时间和最终的结论。目前还有对于多于三个肺转移灶的切除和靶向治疗，早期效果还不错，但还需要长期随访，但至少这存在突破的可能性，这可以挽救很多患者。 除了上述的肺部转移和骨转移或局部复发的严密检查以外，还有化疗的毒副作用的严密监测和即使处理。主要常见的毒副作用包括，白细胞和血小板下降，前者容易产生感染或败血症，后者容易产生自发性出血。这两种情况都是导致患者死亡可能的，所以必须密切注意。一般而言在化疗后10天左右是毒副作用最强烈的时候，这个时间点必须检查血常规、电解质和肝功能和肾功能，如果发现危险值，必须马上处理。比如白细胞低到危险值，需要立即注射升白细胞药物，肝功能异常需要使用保肝药物，肾功能异常则要注意化疗中水化治疗和用药注意进一步肾功能损害表现。 4、骨肉瘤肺转移如何正确治疗？有哪些最新进展？ 骨肉瘤发生肺转移是导致患者死亡的主要原因，所以对骨肉瘤肺转移后治疗选择非常关键和重要。目前常规对于骨肉瘤肺转移患者，采取再次增加化疗，化疗中有采取原来一线化疗药物再次使用方案的，也有二线化疗药物使用方案的，从临床预后来看，效果很一般，并不是很满意。发生肺转移的骨肉瘤5年生存率大致在30%-50%左右，最近一些年靶向治疗的出现，极大的提高了骨肉瘤肺转移的生存率。 从我们临床经验来看，对于骨肉瘤肺部发生转移的患者，采用靶向药物阿帕替尼治疗效果非常显著，此外靶向药物帕唑帕尼也有较好的效果。但是不是每个骨肉瘤患者都对帕唑帕尼敏感。阿帕替尼疗效相对较好，阿帕替尼2片，每片250mg，每天使用，效果还不错。主要的副作用包括气胸、胃肠道反应，皮肤血管炎等，患者的总体耐受较好。肺转移的骨肉瘤患者采用阿帕替尼或帕唑帕尼，总体疗效比传统的再次补充化疗效果更好。肺部CT发现很多患者的肺部转移灶出现完全消失或坏死囊性变化，对于较小的肺部转移灶，存在完全消失的病例。这说明阿帕替尼对于骨肉瘤肺转移的效果确实。但长期随访的结果尚缺乏，需要进一步观察长期疗效。但我们认为，靶向药物治疗骨肉瘤肺转移的疗效是惊人的，是当前的临床治疗的重要进展之一。但是靶向药物作用有存在时间性，所以靶向药物控制肺部转移和肢体骨肉瘤的同时结合手术治疗，可能是未来重要治疗进展。我们的经验表明这种治疗策略将有可能改变骨肉瘤的治疗指南和策略。 图2 骨肉瘤肺转移灶靶向药物后切除无复发（红色箭头是肺部转移灶，蓝色部分是术后无复发）。 5、骨肉瘤手术前使用靶向药物阿帕替尼疗效如何？手术是否需要停药？ 阿帕替尼是一种小分子血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR-2）酪氨酸激酶抑制剂，不少临床医生运用于骨肉瘤肺转移中，发现对肺转移灶效果良好。但是对原发灶疗效不确定。有部分患者可以获得痊愈。不少靶向药物（特别是VGEF抑制剂）会影响手术。所以不少靶向药物需要术前停药，但靶向药物停药中可能会出现肿瘤复燃很快和反弹很大。这样对手术结合靶向药物就很困难。 在骨肉瘤肺转移中使用阿帕替尼过程中，手术前是否必须停药，如果停药需要停多久？术后何时可以再继续使用？这个问题需要首先了解影响手术出血或伤口愈合的的关键因素中靶向药物的半衰期和血药浓度。阿帕替尼单次空腹口服250，500和750 mg后，在体内吸收较快，原形药血浆浓度平均达峰时间约为1.7 - 2.3 hr；消除较慢，平均消除半衰期为7.9 - 9.4 hr。通过两个以上半衰期的时间，大多数药物可以获得较低的血药浓度。所以理论上，阿帕替尼在停药3天左右就可以获得降低血药浓度到较低水平，术后3天就可以服用，从我们临床经验来看这个停药时间是安全且可靠的，而且骨肉瘤肺转移无复发或局部复燃的表现。如果超过一周以上的停药，肿瘤反弹可能会比较大，这是一个靶向药物的重要的特征。 阿帕替尼并发症中有出血症状包括消化道出血、呕血、咯血、大便潜血、尿潜血、皮肤出血点、肝转移灶破裂大出血等。试验组与对照组出血的发生率分别为19.89%、24.18%，中重度出血发生率分别为3.41%、7.69%。发生大便潜血的患者一般在服药后第1周期内发生。这些出血风险的高危因素的患者需要非常注意术前评估。如果有这些潜在危险因素的情况下，我们认为停药时间可能需要延长。 6、骨肉瘤复发后如何处理？ 一般认为骨肉瘤复发如果较小可以切除的话，则尽早切除是临床上可行且可以接受的。这就需要临床上非常早期发现骨肉瘤复发的征象。我们自2015年开始建立了肿瘤假体周围的去伪影的MRI，可以比CT和X片或临床表现更早期的发现骨肉瘤或其他恶性肿瘤的复发，所以有部分患者受益于这项技术，在骨肉瘤复发后再次切除肿瘤，并辅助化疗和靶向治疗后生存。但并不是所有患者复发后都可以继续局部切除的，不少患者不得不接受截肢手术。总体而言，如果外科技术可以达到切除标准的部位和技术能力可以的话，复发是可以考虑切除的。复发骨肉瘤还是要进行补充化疗的，如果存在肺部转换灶，我们认为可以在靶向药物的使用辅助下，控制稳定情况下，进行肺部转移灶切除。最新，我们在骨肉瘤外泌体研究中发现肺转移患者与无转移患者之间差异很大，具有独特的特征谱，这可能为未来早期发现骨肉瘤肺转移带来希望，如果再结合靶向药物早期干预和手术联合治疗，或许不久的将来骨肉瘤可以被大部分治愈，我们期待这一天的到来！ 沈宇辉 博士 副主任医师 硕士生导师 专家门诊时间： 每周二全天 上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 癌症骨转移容易出现在哪些 ？为何不同癌症骨转移部位不同？
癌症骨转移容易出现在哪些部位？ 癌症容易骨转移，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、骨髓瘤等很容易发生骨转移。 不同的癌症骨转移的位置存在一些区别，比如乳腺癌最容易出现骨转移位置是胸骨、肋骨、胸椎、腰椎，骨盆，四肢则相对这些位置较少。肺癌最容以出现骨转移的位置主要在胸椎、腰椎或四肢，颈椎次之。肾癌或宫颈癌容易出现在腰椎或骨盆位置。前列腺癌容易发生全脊柱和骨盆骨转移，四肢也会广泛转移。骨髓瘤最容易出现骨转移位置是胸椎腰椎和颈椎，四肢则略少见。甲状腺癌骨转移位置脊柱和四肢差不多概率。 为何不同癌症骨转移部位不同？ 癌症骨转移位置和癌症本身的部位有关，乳腺癌发生在胸前，转移以淋巴转移为主，血运转移为辅，所以乳腺癌骨转移最常见于胸骨和肋骨骨转移，之后才是胸椎和腰椎。肺癌骨转移血运转移为主，脊柱和四肢都是高发的位置。肾癌和宫颈癌转移也是局部转移的模式兼顾血运转移，最靠近肾脏和宫颈腰椎和骨盆转移多见。骨髓瘤和前列腺癌转移主要是血运转移，所以基本都是全脊柱和四肢都会存在的模式。 癌症骨转移位于松质骨，很少直接在皮质上骨转移的，皮质骨转移一般是由骨转移病灶发展中逐步破坏皮质，这在临床现象中比较多见。这是由于松质骨中存在较多的微小血管，癌细胞容易筑巢生长，然后再逐步破坏骨组织的各部分。 癌症骨转移有哪些表现？ 癌症骨转移一般有两种表现，一种是癌症在骨头成骨表现，一种是骨头破骨表现，也有两种表现同时出现的表现。 癌症骨转移成骨表现就是在癌症转移到骨组织后，造成骨组织成骨更多，在CT上就是高信号（白色表现），密度更高，一般而言成骨表现比破骨表现对骨组织的力学结构影响小，所以成骨癌症骨转移很少造成局部病理骨折。此外，成骨表现也是一些癌症骨转移后治疗有效的表现之一，特别是原来是破骨为主，治疗后出现较多成骨表现，一般预示着癌症骨转移病灶得到控制。 癌症骨转移破骨表现，在CT上就是密度下降（黑色表现），就是在CT中骨头白色的部分中出现黑色的破坏部分。一般肺癌、肾癌等多见于破骨性骨转移病灶。乳腺癌破骨和成骨都会出现，较多是混合性的骨转移病灶。破骨的病灶就容易产生病理骨折危险，所以这类癌症骨转移后出现病理骨折危险前后就需要手术固定治疗。破骨骨转移病灶会释放更多的破骨相关的细胞因子、炎症因子等，这些因子会进一步促进骨破坏和全身癌症的扩散和发展增殖表现等。所以癌症骨转移破骨表现中需要使用二磷酸盐（如唑来磷酸钠）治疗，或蒂诺单抗等治疗抑制破骨。同时大量破骨会造成骨头里的钙释放到血液中造成高钙血症，高钙血症是要命的事情，相对而言低钙倒不会危及生命。所以这种情况中，盲目口服钙或增加钙吸收的药物是致命的，所以癌症骨转移需要注意这一点。 癌症骨转移哪些情况下手术需要暂缓 ？ 癌症骨转移大多数是不需要手术的，但有些患者癌症骨转移后可能造成病理骨折危险风险或者瘫痪风险或进展中或很疼痛无法药物控制，则可能是需要手术解决问题的。癌症患者一般全身状态比较差，有些情况可能意味着医生会考虑风险而暂缓手术。有哪些临床情况患者可能无法耐受手术。 （1）患者白细胞或血小板很低，估计术后感染风险或术中出血风险大，则不建议马上手术，需要调整后再评估后决定是否手术。 （2）患者肺功能不好或伴有胸水，属于相对手术禁忌症。 （3）患者电解质指标差，营养状态极差，白蛋白严重低下，患者可能无法耐受手术治疗。 （4）患者全身多处癌症骨转移，如癌症转移到肺部、大脑、肝脏且控制不好，癌症血液指标增加严重且药物控制不佳，不建议手术。 （5）患者肾功能或肝脏功能差，凝血指标凝血延长时间，注意手术风险，一般不建议考虑手术。 （6）患者刚刚骨转移病灶处做过放疗，或者放疗后皮肤愈合不好的，是相对手术禁忌。 （7）患者严重发热，暂时需处理原因等待发热好转后才会考虑手术的。 （8）由于化疗会造成可能的各种副作用或并发症，比如骨髓抑制（如白细胞下降容易造成严重感染致命，血小板下降容易出现颅内出血造成危机生命等）、严重恶心呕吐电解质紊乱、全身免疫力下降等，此时叠加手术会造成损害较大，一般不建议手术，一般需要化疗恢复3周以上才可以手术。化疗过程中发现骨转移，除非是紧急瘫痪等表现，一般也不做手术。
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 癌症骨转移疼痛的治疗方法选择
癌症骨转移后很多患者急迫需要解决的临床问题主要是骨转移疼痛，疼痛是影响患者生活质量和生存的重要因素。如何有效的解决癌症骨转移患者疼痛问题是临床常见问题。癌症骨转移疼痛问题比较复杂，并非仅仅使用镇痛药物就可以解决一切患者的癌症骨转移的疼痛。 癌症骨转移疼痛的诱发因素不同，治疗选择的方法也是不同的，需要解决引发癌症骨转移疼痛的原因，才会起到治疗效果好且副作用小的疗效。癌症骨转移疼痛治疗中，必须合理科学的临床逻辑判断和流程，才可以最大限度的缓解和治疗癌症骨转移疼痛，并需要考虑到治疗的创伤最小化和并发症最少。 首先，医生需要明癌症骨转移引发确疼痛原因。一般而言，癌症骨转移后疼痛可能原因如下：（1）癌症引发局部炎症疼痛；（2）病理骨折危险前或微骨折皮质破坏诱发疼痛；（3）癌症压迫神经根引发的疼痛；（4）用药诱发关节滑膜炎疼痛。其次，医生需要明确疼痛位置及其骨转移破坏力学稳定性，因为不同位置癌症骨转移疼痛对生活影响和原因不同，治疗也会不同。 癌症骨转移疼痛可首先使用消炎镇痛药物，非甾体消炎镇痛药物不仅会镇痛，还可以抑制炎症反应过程，此外对肿瘤细胞有一定的潜在抑制作用。如果非甾体消炎镇痛药物效果欠佳，则可以加用采用弱阿片类镇痛药物。如果疼痛依旧无法控制，则需要采用强阿片类药物镇痛治疗。在药物治疗中，迪诺单抗、唑来磷酸、降钙素等治疗具有一定程度的止痛效果，这些药物使用，在癌症骨转移中一般也属于常规治疗策略之一。但一般迪诺单抗和唑来磷酸不采取叠加同时使用，而选择采用其中一种，这是因为两种药物的本质作用机制都是抑制破骨细胞。降钙素本身具有强烈镇痛效果，可以联合使用。但在使用这二个药物（迪诺单抗和唑来磷酸）时候注意低钙血症、下颚骨坏死（0.1-0.3%概率），注意是否有牙龈感染（建议不使用迪诺单抗或唑来磷酸）。如果疼痛实在是非常严重，则建议采用芬太尼贴剂，如果可以治疗后去除诱发剧烈癌症骨转移的疼痛的原因，则可以再逐步停用芬太尼贴剂镇痛。 有些癌症骨转移疼痛是无法采用药物镇痛解决问题的，比如（1）胸椎腰椎出现病理骨折；（2）癌症对肋间神经刺激；（3）骨盆肿瘤非常大压迫或刺激神经；（4）癌症骨转移四肢的病理骨折；（5）癌症持续性压迫腰椎神经根；（6）巨大癌症骨转移病灶组织压力大等。这些情况下，一般药物镇痛治疗可能会无效或持续有效时间很短，则需要考虑局部的操作性治疗，这些治疗的手段包括：放疗、介入消融治疗、骨水泥治疗、病灶刮除固定治疗、肿瘤切除手术治疗、神经阻滞治疗、截肢术等。这些治疗手段有时候需要联合配合使用，这是需要根据患者具体的情况决定的。 对于夜间疼痛的骨盆、腰椎、胸椎、胸骨、肩关节等部位，如果CT或MRI没有提示癌症骨转移病理骨折风险或者没有皮质骨破坏的描述，则一般可以采取放疗（当然需要放疗较为敏感的癌症）。对于癌症骨转移夜间疼痛，疼痛性质无患者活动无关疼痛，以胀痛和隐痛为主，明确肿瘤骨转移病灶的较大的，则放疗是一个很不错的方法，有效且危害不大。 但是在几个解剖位置建议放疗需要慎重，这些部位是负重部位和放疗后容易产生病理骨折，这些谨慎放疗的位置包括（1）股骨近端粗隆、股骨颈部位，这个部位由于力学剪切力原因很容易产生病理骨折，所以放疗后不注意是很容易病理骨折的，对于放疗医生和患者都是较高风险的。（2）髋臼部位骨转移灶破坏非常靠近关节面的位置，或者已经部分关节面破坏的，建议放疗科医生慎重，因为这类患者即使放疗后缓解部分疼痛，也很难下地走路，因为关节面破坏诱发的疼痛是放疗无法解决问题的。（3）腰椎、腰椎和胸椎结合部分的病理骨折或者椎体和附件都破坏的情况，患者出现在起床动作时候很痛，休息状态不痛的情况下，注意这是一种脊柱力学不稳定引发的疼痛，放疗会加重这种脊柱的不稳定性，放疗风险大且患者获益性不确定，这种情况要么全身综合治疗结合局部手术固定，如果患者无法耐受手术可能也是很难耐受放疗的后期副作用危害的，建议慎重放疗处理。（4）对于下肢股骨中段或远端的皮质存在部分破坏的癌症骨转移，由于股骨存在一个弧度，负重时候皮质破坏的患者很容易发生病理骨折，这类患者也不建议局部微创消融或放疗，建议采取简单的手术固定结合骨水泥或假体置换等治疗。这些不建议放疗的解剖位置，不少是需要手术治疗的。 总之，癌症骨转移后疼痛治疗，需要首先明确原因、部位、治疗方法的选择，采取综合思考的方式去解决病因，从而提高患者的生活质量，此外，记住微创理念，减少对患者的医源性损害。
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 小腿肿块切除的关键技术要点
小腿肿块也是常见的部位，小腿不同解剖位置的肿块的切除技术细节是不同的，不同大小的肿块的切除重建方式也是不同的，切除小腿肿块的手术技术是决定患者预后最重要最关键的因素。本文做一个科普，便于患者或家属或住院医生了解。 小腿肿块如果位于胫腓骨后侧或者累及到胫后神经，手术中则必须就明确肿块离开胫后血管的距离，是否有边界，肿块是否侵犯多个间隙和间室（即解剖学天然形成的封闭的腔室），在间室屏障的手术操作空间中做手术是非常关键的技术要求。此外，如果肿块与血管之间存在大于3mm以上的间隙，则一般认为肿块只是推开了血管而不是侵犯了血管，这是术后是否复发的重要的因素。在手术操作中，显露血管可能是首要的操作之一，然后血管显露保护后再手术切除肿块的思路是临床上最常见的思路和实际操作过程。 小腿肿块如果位于小腿远端，这个位置术后的软组织较少，重建困难，尤其是肿块范围较大的，如果不切除干净容易复发，如果切除太多皮肤又容易出现术后软组织缺损导致术后的并发症。所以再小腿远端的位置肿块切除需要考虑这些技术细节问题。 在小腿腓骨头位置的肿块，则需要考虑腓总神经的损伤。在小腿近端的胫腓骨之间肌肉的肿块需要非常注意腓总神经的3-4根分叉的神经分支，这些分支的破坏术后也可能导致踝部不能背伸的表现。如果在腓骨和胫骨之间，则需要注意腓血管的损伤和结扎问题。 一般而言，小腿的肿块手术不复杂，但是手术切口也需要充足，一般患者希望手术切口小，一味小的手术切口是好事，殊不知如果肿块复发往往需要切除范围足够大，这就需要切口相对足够才是科学合理的。
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 肘关节周围肿块切除的关键技术要点有哪些？
肘关节肿块大约有几种，一种是关节囊内发生而延伸到肘关节周围肌肉的，一种是内侧靠近尺神经位置的，一种是在肘关节前侧正中神经和主要血管靠近的，还有一种肱桡肌内侧接近桡神经深支位置的。这些不同的肘关节的位置的肿块的手术方式和显露以及主要技术要点是不同的。本文做一个科普。 为何肘关节周围的肿块要区分这些位置呢？原因是这造成做了这些不同位置的肿块手术损伤重要的神经和血管后的后果是不同的，也决定了手术技术水平高低的术后复发概率问题。医生如果不熟悉这些具体细节的解剖学相对位置和手术入路和分离步骤前后顺序，则往往会造成临床的严重后果，或者有些就会切除的不够干净导致复发概率较高。当然也有一些是因为解剖学的局限和肿块过大而造成的无法避免的切除肿块边缘不够的情况。 如果肘关节的肿块来源于关节内，比如绒毛结节滑膜炎，往往这类手术需要内外侧两个切口，从而使术中的切除可以完全覆盖整个关节，而且术中可以打通关节囊内外侧，从而使显露更加清晰和手术切除更加干净。 如果肘关节肿块在内侧贴近尺神经，则手术顺序上就是首先显露尺神经，保护尺神经，然后再去操作手术切除肿块。如果肿块靠近肘关节前侧正中神经和主要血管，同样的道理，手术顺序先显露正中神经和血管，然后切除肿块。如果无法显露神经和血管，最好的办法就是在肿块的近端或远端先显露血管和神经，然后逐步显露肿块周围的血管和神经，之后剥离后切除肿块。但是这种切除保肢的方法，实际上很难确保肿瘤完全切除边界所以术后如果使恶性肿瘤，则可能是需要做辅助放疗的。 如果肘关节肿块位于桡神经深支的肱桡肌位置，则术中首先需要分离显露正中神经肘关节前方血管，然后处理侧枝小血管，之后显露桡神经深支。这些动作可以根据术中实际情况先后处理。但是在手术操作中解剖局部空间中需要有这些概念和参照解剖学位置。 肘关节周围的肿块手术是由一定难度的，尤其是把肿瘤切除干净确实需要非常仔细的分离组织和解剖顺序，从而达到切除肿瘤干净又并发症较少。
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 胫骨近端骨肉瘤如何手术保肢及避免复发？
胫骨近端骨肉瘤临床上是骨肉瘤常见的发生部位，目前一般认为化疗和保肢手术，是标准的治疗方法。临床上主要面临的问题是：（1）是否可以保肢治疗？（2）如果采取保肢治疗后如何避免局部复发？（3）如果复发如何早期发现和处理？ 首先，必须是确定保肢的手术指征，如果肿瘤侵犯胫后动脉或神经，距离小于3mm，则估计很难保肢手术，原因是这类保肢术后复发率很高，或者手术无法保肢。在保肢手术中，最关键的室手术技术，此处略详细做一个描述，手术技术中必须注意哪些细节问题，才可以保肢成功且复发率降低。 一般而言，胫骨近端骨肉瘤手术，采用胫骨内侧手术切口，切口从股骨远端到胫骨中远端，这个手术切口的位置和长度需要确保膝关节肿瘤假体置换膝关节显露，以及膝关节后侧血管神经分离和显露，一般在股骨远端膝关节近侧约8cm左右就足够了，在胫骨远端的手术切口大约在胫骨内侧腓肠肌位置的腱膜位置。在手术中，首先分离后显露内侧的腘血管和胫后血管，一般而言，血管和肿瘤之间必定有间隙，可以轻轻推开分离血管和肿瘤之间边界。在胫骨近端胫后血管有2-3支分支穿入胫骨侧，需要仔细结扎。在膝关节后侧也会有2-3支血管分支需要结扎。将主要血管推开后，需要注意在胫骨近端腘肌位置贴近胫骨处注意血管移行。在膝关节后侧分离血管后，处理胫骨前缘髌韧带和胫骨前放肿瘤边界切除，充分显露后断下髌韧带，这样就可以将髌骨向外侧推开，显露良好的膝关节韧带和结构，此时，膝关节后侧和献策均已经显露，在保护号膝关节后侧的血管情况下，切断前后交叉韧带结构后膝关节就会显露非常清晰，后侧关节囊切断也是很安全，之后，注意一个动作，将胫骨进行轻轻旋转，显露腓骨头后侧位置，在这个位置可以断胫前血管或不断这根血管，在腓骨头后侧沿着胫腓上联合，离断该胫腓上联合，注意沿着关节囊处理，不会损伤到腓总神经。之后，再从胫腓骨上联合的前面根据肿瘤切入，两边会师就可以。如果肿瘤侵犯胫腓骨上联合，则需要切除部分腓骨，则很简单的修改再胫腓骨后侧联合位置不要去动，而是腓骨侧去处理就可以连同腓骨移一并切除。当遇到此处困难时候，不要急于去处理，可以采取再胫骨远端根据肿瘤切除范围断胫骨后两头向中间处理，这样处理的额好处是，如果血管和肿瘤很接近，则这种处理方法很容易将血管和肿瘤分离出来避免损害血管或肿瘤破掉。切除的范围则根据MRI的水肿区域做好术前的准备和心里有谱，这样的操作就会减少复发率。一般切除肿瘤后再安装假体后，需要内侧肥肠肌的覆盖肿瘤假体，这个过程也是很关键的，这是减少术后局部感染的关键步骤。最后，皮肤缝合时候不能太紧，否则容易出现皮肤坏死可能性。 如何早期发现胫骨近端骨肉瘤复发是临床上至关重要的，所以采取术后每3个月对肿瘤假体检擦去伪影MRI，及早发现可能潜在的而局部复发病灶，则或许还有机会挽救复发病灶切除。如一般的X片或CT，很可能无法及早的发现局部复发，等复发病灶长大，则很可能面临截肢风险和肺转移风险增加了，预后可能就不好了。所以术后每三个月局部复发MRI是一个关键的步骤。 胫骨骨肉瘤保肢治疗和减少复发的关键在于手术的切除熟练且切除干净，术后复发的挽救措施关键在及早发现，发现局部复发的关键在于去伪影的MRI。
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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文章 癌症骨转移有哪些误区？
（一） 癌症骨转移最大的误区 很多年来，很多患者或医生都认为癌症骨转移是晚期没救了，所以就放弃治疗了。癌症骨转移患者是具有救治可能性，不少患者经过治疗后可以延长生命和治疗后提高生活质量，某些患者甚至生存超过10以上的。当然有些癌症骨转移患者确实治疗困难且预后很差。需要区分不同癌症，病情不同阶段，不同治疗手段，科学评估分析可以确定是否还有救，所以不要轻易放弃治疗。 （二）癌症骨转移最常见误区 很多癌症患者骨扫描阳性，或者发现骨头上MRI异常信号，就认为诊断一定是骨转移。但事实上，骨扫描在诊断癌症骨转移中是一种筛选性检查，假阳性率高达30-40%，就是可能30-40%的骨扫描阳性结果可能不是癌症骨转移。所以骨扫描后需要进一步的MRI或CT检查确认是否可以诊断癌症骨转移。MRI也存在假阳性较高的现象，信号异常并不代表一定就是癌症骨转移。所以医生诊断癌症骨转移要慎重。 （三）癌症骨转移最令人困惑的误区 癌症骨转移中不同癌症以预后不同，比如乳腺癌，前列腺癌，预后就很好。肺癌，肝癌的骨转移大多数预后不好。不过肺癌中靶向药物治疗有效患者骨转移预后也很好。肾癌骨转移预后也不错。相同癌症中骨转移预后也不同，比如乳腺癌中三阴性的乳腺癌骨转移相对预后差，而ER和PR阳性的乳腺癌骨转移预后相对好。比如同样肝癌，有些肝癌的骨转移患者仅仅骨转移而无肺部或脑部等转移而预后好，而有些肝癌骨转移就全身转移预后差。 （四）癌症骨转移找医生看病的误区 癌症骨转移是一个多学科诊断和治疗的疾病，不能由找单一医生就诊，一般需要同时找肿瘤医生、骨肿瘤医生、放疗医生、核素医生、外科医生、放射科医生等。癌症骨转移就诊必须结合不同专业医多学科诊断的模式，才有助于癌症骨转移诊断和治疗更好更科学。 （五）癌症骨转移治疗过程中的误区 可能人们会认为同一种癌症骨转移治疗是一样的，或者同一个部位的癌症骨转移治疗师一样的。而实际上癌症骨转移的每个患者都可能是存在不同的。癌症骨转移不同解剖位置的治疗策略选择不同，不同临床问题处理的轻重缓急不同。癌症骨转移治疗策略之中，治疗顺序顺序的选择极度重要，因为临床上主要矛盾或面临主要问题的时机是不同的，所以这个需要评估重点临床矛盾问题。 癌症骨转移治疗的原则，是首先全身治疗，然后局部。首先无创，然后微创，之后才是手术有创治疗。不过有时候，不能这样选，因为主要矛盾可能需要直接手术治疗，所以对医生的专业和实践要求很高。
沈宇辉
副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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