就诊后，检查流程是怎样的？

第一步：问诊和查体

医生首先会询问病情，并可能作徒手查体来了解一些基本情况，例如听诊心脏、测量血压和心率等。

第二步：初步筛查

一般会做心电图、血液检查等，以初步判断是否是冠心病或者其他心血管疾病。

第三步：确诊性检查

经过上述评估，如果医生认为冠心病可能性很大，可能会建议进一步检查，了解心脏是否有缺血、血管狭窄。可能会做的检查包括以下，通常会先选择无创伤的检查。

如果普通心电图没有发现异常，常会建议做心脏负荷试验，目的是评估心脏是否缺血。

冠状动脉 CT 血管造影（CTA，俗称心脏 CT）可以用来排除冠心病。

一般只对高度怀疑冠心病、或出现心脏病发作（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）者，推荐做冠状动脉造影。

这些检查项目，对诊断有什么作用？

心电图、动态心电图

单次心电图检查出现异常，有助于判断心血管病。例如，心电图提示有"心肌缺血"、"ST 段改变"、"T 波异常"等，可能与心血管病有关，尤其可能是冠心病。但是，不能单凭心电图诊断或者排除冠心病，有时心电图正常也不代表没有心血管病。

心电图正常，可能是因为做检查时刚好没有症状，无法捕捉到心肌缺血的信号。这时，可以进行动态心电图（Holter）检查，连续监测24小时甚至更久，有助于发现日常活动时是否有心肌缺血。

血液检查：血常规、血液生化、心肌损伤标志物

通过抽血检测血常规、血液生化等项目，可以发现是否有一些心血管病危险因素。如果血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标明显升高，患心血管病的风险会比较高。

心肌损伤标志物检查主要包括心脏肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标。心肌细胞损伤时，这些成分被释放到血液中，抽血会发现指标明显升高。这些指标对诊断冠心病（主要是心肌梗死）有提示意义，但是也可能受到其他因素影响，医生不能单纯据此就确诊冠心病。

心脏负荷试验

如果普通心电图没有发现异常，医生也常会建议做心脏负荷试验，这是目前常用的冠心病无创检查项目之一。心脏虽然在安静状态下没有表现出异常，但是在工作负担增加后，医生会检测在承受压力的情况下心脏能否正常工作。因此，心脏负荷试验能在一定程度上反映是否出现了缺血、并由此影响了心肌功能，但是也并不能完全排除或者诊断冠心病。

冠状动脉 CT 血管造影

冠状动脉 CT 血管造影（CTA），俗称心脏 CT，可以观察到冠状动脉管腔狭窄的情况，对于排除冠心病有较大价值。也就是说，如果冠脉 CTA 结果正常，很大程度上可以排除冠心病。

冠状动脉造影

如果高度怀疑冠心病、或已经出现心脏病发作（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死），医生通常推荐做冠状动脉造影。这是一项有创伤的检查，它能直观显示出心脏血管的走行和轮廓，以及血管狭窄程度，是诊断冠心病的"金标准"，也就是说，这是诊断冠心病非常可靠的方法。

心脏 CT 还是冠脉造影，怎么选？

相同处：有一定辐射，也有造影剂相关风险

无论是冠状动脉造影和还是心脏 CT，检查时都要注射使血管显影的造影剂，也要受到 X 线扫描，所以，这两项检查时都可能受到小剂量 X 线辐射，也都有出现造影剂过敏或肾功能损害的可能性。

不同处：冠脉造影更"准确"但有创伤

冠脉造影的优缺点

通常，确诊冠心病都要做冠状动脉造影。它的优点在于，对血管的分辨率明显高于心脏 CT，也就是清晰度更高，可以清楚地看到心脏 CT 显示不清的细小血管。重要的是，如果发现严重病变，可以同时做介入治疗，使检查和治疗一步到位地完成。

如果选择这项检查，要了解这是一项有创伤的检查，需要住院完成，极少数人可能发生与介入操作相关的并发症，例如穿刺部位出血或血肿、导管损伤血管、感染等。

心脏 CT 的优缺点

心脏 CT 的优势在于，这是一项无创伤检查，可以在门诊 CT 室完成。

但是，与冠状动脉造影相比，心脏 CT 有如下缺点。

有些病情严重、不能配合者不适合 CT 检查。例如，如果反复发作心绞痛、近期发生急性心肌梗死等，提示冠脉狭窄严重，一般会直接做冠脉造影检查，这可以避免多次使用造影剂和接受 X 线照射；由于检查过程中需要一次性屏气15秒以上，因此，合并心衰、严重肺部疾病等情况的患者，可能不能完成屏气动作，不适合 CT 检查。

检查质量欠佳。由于是计算机重建的图像，清晰度不如冠状动脉造影，并且无法观察远端的细小血管。检查的准确度和清晰度也会受多种情况影响，例如，血管严重钙化或者放置过金属支架，会干扰检查结果；心率太快、心跳不齐时，CT 无法及时采集图像，图像会模糊不清。

不能同时做介入治疗。如果发现有严重病变或者检查结果无法满足需求，还需要进一步做冠状动脉造影等检查。

可以看出，冠状动脉造影和心脏 CT 各有利弊，虽然冠状动脉造影诊断冠心病更可靠，但是医生会考虑到具体情况选择，例如，对一些搭桥手术后、怀疑冠脉畸形等的患者就会考虑做心脏 CT。甚至有些情况下，两者都要做。