近年来焦虑障碍患病率攀升，引发了人们的广泛关注。2019 年发表在《柳叶刀•精神病学》杂志的中国精神卫生调查（CMHS）[1]结果显示，焦虑障碍的加权终生患病率和加权 12 月患病率相比于其他精神障碍数据最高，分别为 7.6%和 5.0%。

临床上，抑郁和焦虑像一对孪生姊妹，二者合并出现的机率非常高。一项来自荷兰的焦虑抑郁研究（NESDA）[2]显示，1363 名焦虑障碍患者中与任一种亚型抑郁障碍的终生共患率高达 81%。和单一疾病相比，共病无疑给临床诊疗出了一道“难题”。

在这一背景下，“新•思界聚焦热点专家顾问会”特邀来华东及华中地区的多名精神科专家，围绕抑郁合并焦虑的优化治疗进行了讨论，以期为临床工作带来帮助。会议精彩内容摘录如下。

治疗共病，难点在哪？

1. 共病使抑郁症更加难治

Kautzky A 等在一项长达十年的关于难治性抑郁症（TRD）患者的大规模研究[3]中发现，共病焦虑等 4 项 TRD 预测因素在研究中被复制。共病使抑郁症更加难治。

2. 抑郁共病焦虑的患者整体预后更差

曾有研究[4]以 DSM-IV-TR 为依据对纳入的 3155 例患者进行分类，并将抑郁症共病广泛性焦虑患者的症状严重程度、功能损害以及生活质量评分与单一诊断患者进行对比。结果显示，在不同维度的生活质量评分上，抑郁共病焦虑给患者带来了更差的生活质量，其社会功能受损更为明显。

与此同时，多项大型研究也证实抑郁共病焦虑的患者整体预后更差：共病导致症状严重甚至恶化；再入院率、自杀风险以及躯体疾病共病率升高；共病也会降低症状的缓解率，带来更差的生活质量，同时严重影响患者的社会功能和职业功能的恢复[5]。

3. 共病导致儿童青少年患者病程迁延难愈

更值得临床关注的是，抑郁共病焦虑同样是儿童和青少年在精神病理学领域中最常见的疾病类型。一项研究[6]纳入了 1147 例儿童青少年样本数据，使用网络分析的方法探讨儿童到青少年早期抑郁焦虑症状的相互关系。结果显示，随着病程进展，症状联系强度有所增加；这表明了症状可能会相互加强，从而导致抑郁和焦虑的高水平终生持续性。

抗抑郁药治疗共病，不足几何？

共病不仅使患者病情雪上加霜，治疗上同样更难达到应答和缓解。

涉及美国各地区 18 个初级医疗中心、23 个精神医疗机构的经典 STAR*D 研究[7]共纳入了 3671 例患者：从第一阶段开始予以西酞普兰治疗，如果患者不能治愈或不能耐受药物副作用，将进入第二阶段治疗；第二阶段中，1292 例患者被随机分配换用安非他酮缓释剂（N=239）、舍曲林（N=238）或文拉法辛缓释剂（N=250）治疗，或者继续服用西酞普兰并合用加大剂量的安非他酮缓释剂（N=279）或丁螺环酮（N=286）；每个阶段的治疗持续 14 周。

结果显示，共病焦虑的患者各种抗抑郁剂治疗后的临床治愈率均显著低于单纯性抑郁症患者。

目前，虽然国际及国内的权威指南推荐抑郁共病焦虑的治疗一线选择为 SSRI 和 SNRI 类药物，但是这类抗抑郁药治疗共病仍存在两大不足之处：

1. 起效时间延迟

起效慢是当前抗抑郁药的最大缺陷：绝大多数抑郁症患者希望在服用抗抑郁药后症状能得到迅速缓解，但目前使用的抗抑郁药的起效时间一般都需要 2-4 周，这导致部分患者在治疗初期因主观感觉治疗无效而擅自减药、停药，甚至中断治疗[8]。抗抑郁药物在治疗共病焦虑初期起效时间可能延长[9]。

2. 加重焦虑症状

抗抑郁药物在初始阶段有可能加重患者的焦虑症状，因此在临床使用时，初始剂量要小，然后缓慢加量[9]。

如何更有效提升治疗预后？

Liao XM 等[10]研究发现，对于伴高水平焦虑的抑郁症的患者，如果在抗抑郁药物治疗后两周内即得到抑郁症状早期改善的患者，在 2-6 周可得到症状的持续缓解和生活质量的改善。因此，2 周内的早期改善是预测伴高焦虑 MDD 患者预后的有力指标。

指南建议，对于轻中度症状的共病患者如果单药治疗效果不佳，在采取换药措施之前可采取抗抑郁药联合抗焦虑药治疗。基于这一考量，专家指出，早期联合坦度螺酮治疗，可加速起效，快速缓解抑郁合并焦虑患者的相关临床症状。

诸多的循证学研究发现，在原有 SSRI 或者 SNRI 等一线推荐的抗抑郁药治疗基础上联合使用坦度螺酮，共病患者的临床应答和缓解可得到明显提高。相关临床探索给临床治疗带来了希望。

临床探索 1：坦度螺酮联合 SSRIs 治疗抑郁伴高焦虑患者[11]

依据 DSM-Ⅳ诊断标准，研究纳入了 245 例被诊断为抑郁症伴高焦虑的门诊或住院患者，患者满足 HAMD>17 分，且 HAMA≥14 分。其中 124 例患者予以 SSRI 单药治疗，121 例患者予以 SSRI+坦度螺酮 30-60 mg/d 治疗。结果显示，与 SSRIs 单药治疗相比，SSRIs 与坦度螺酮联合治疗可以在早期显现抗抑郁和抗焦虑作用，联合治疗组在 2-6 周的 HAMD-17 和 HAMA 总分显著优于单药治疗组。

临床探索 2：坦度螺酮联合 SSRIs 治疗血管性抑郁合并焦虑[12]

一项研究纳入 100 例血管性抑郁合并焦虑的患者，随机分为坦度螺酮+艾司西酞普兰（联合治疗组）或艾司西酞普兰（单药治疗组），随访 8 周。使用 HAMD、HAMA、CGI 和 MMSE 量表评估疗效，TESS 量表评估不良事件。结果显示，对于血管性抑郁合并焦虑的患者，艾司西酞普兰联合坦度螺酮后可加速相关临床症状的改善。

他山之石：共病诊疗经验共享

实际临床上抑郁焦虑共病相比于单纯性抑郁或单纯焦虑更为常见，在漫长的精神障碍研究历程中，临床对于共病的诊疗也积累了丰富的经验；与此同时，诊疗理念及治疗方案也发生着日新月异的变化，优化治疗被越来越多的医生和患者所注意。

长期以来，临床对于抗抑郁或抗焦虑的理想药物期待除了疗效佳、安全性高、耐受性好之外，还有快速起效、服用简单、副作用小等，而药物的合理应用无疑是使当前药物能够发挥最大理想价值的手段之一，单一用药和联合用药何以抉择还是应基于患者个体情况做个性化处理。在抑郁合并焦虑联合用药方面，专家指出，临床实践证明坦度螺酮在缓解焦虑症状、协同增效等方面发挥了很好的作用，同时坦度螺酮具有良好的耐受性，有效避免其他药物带来的消化系统问题、性功能障碍以及药物成瘾等问题。

议程最后，专家表示，焦虑在综合医院也较常见，期待未来精神科能够携手综合科实现跨学科优势互补，提高焦虑障碍的识别率，为其他类型合并焦虑的患者提供更好的诊疗服务。