肠梗阻的鉴别诊断

临床常见急腹症的鉴别诊断见案例80"阑尾炎"。此处仅针对肠梗阻进行相关的鉴别诊断。首先根据肠梗阻临床表现的共同特点,确定是否为肠梗阻,进一步确定梗阻

的类型和性质,最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤

(1)肠梗阻:根据腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便四大症状,腹部检查见肠型或蠕动波、听诊肠鸣音亢进等,一般可作出肠梗阻的诊断。有时患者并不完全具备这些典型表现,特别是某些绞窄性肠梗阻早期,可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。除详细询问病史与腹部检查外,实验室检查与X线检查有助诊断。

(2)机械性还是动力性梗阻:机械性肠梗阻具有上述典型临床表现,早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进表现,相反肠蠕动減弱或消失,腹胀明显,肠鸣音减弱或消失。腹部平片有助鉴别诊断机械性肠梗阻仅梗阻以上部分肠管扩张,即使晚期并发肠绞窄和麻痹,结肠也不会全部扩张;而麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张

(3)单纯性还是绞窄性梗阻:有下列表现者,应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤,初始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛;②病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后病情改善不明显;③腹部检查有腹膜炎的表现,同时伴有发热、脉率增快、白细胞计数增高;④腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠祥);⑤呕吐出现早而频繁,呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,腹腔穿刺抽出血性液体;⑥腹部X线检查见孤立扩大的肠袢;⑦经积极非手术治疗后,临床症状、体征无明显改善

(4）高位还是低位梗阻:高位小肠梗阻时呕吐发生早而频繁,腹胀不明显;低位小肠梗阻时呕吐出现晚而次数少,腹胀明显,并可呕吐粪样物;结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。X线检查有助于鉴别,低位小肠梗阻时见扩张的肠袢在腹中部,呈"阶梯状"排列;结肠梗阻时扩张的肠袢分布在腹部周围,可见结肠袋,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断,盲肠胀气最显著。

(5)完全性还是不完全性梗阻:完全性梗阳呕吐频繁如为低位梗阻则有明显腹胀,完全停止排气排便;X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张,梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀均较轻,X线所见肠袢

充气扩张不明显

(6)什么原因引起梗阻:根据肠梗阻不同类型的临床表现,结合年龄、病史、体征、X线检查进行判断。临床上以粘连性肠梗阻最为常见,多发生于既往有过腹部手术、损伤或炎症的患者;嵌顿性或绞窄性腹外疝也是常见的肠梗阻原因;新生儿肠梗阻以肠道先天性畸形为多见,2岁以内小儿多为肠套叠,蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童;老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。