胫骨近端骨肉瘤如何手术保肢及避免复发？

胫骨近端骨肉瘤临床上是骨肉瘤常见的发生部位，目前一般认为化疗和保肢手术，是标准的治疗方法。临床上主要面临的问题是：（1）是否可以保肢治疗？（2）如果采取保肢治疗后如何避免局部复发？（3）如果复发如何早期发现和处理？

首先，必须是确定保肢的手术指征，如果肿瘤侵犯胫后动脉或神经，距离小于3mm，则估计很难保肢手术，原因是这类保肢术后复发率很高，或者手术无法保肢。在保肢手术中，最关键的室手术技术，此处略详细做一个描述，手术技术中必须注意哪些细节问题，才可以保肢成功且复发率降低。

一般而言，胫骨近端骨肉瘤手术，采用胫骨内侧手术切口，切口从股骨远端到胫骨中远端，这个手术切口的位置和长度需要确保膝关节肿瘤假体置换膝关节显露，以及膝关节后侧血管神经分离和显露，一般在股骨远端膝关节近侧约8cm左右就足够了，在胫骨远端的手术切口大约在胫骨内侧腓肠肌位置的腱膜位置。在手术中，首先分离后显露内侧的腘血管和胫后血管，一般而言，血管和肿瘤之间必定有间隙，可以轻轻推开分离血管和肿瘤之间边界。在胫骨近端胫后血管有2-3支分支穿入胫骨侧，需要仔细结扎。在膝关节后侧也会有2-3支血管分支需要结扎。将主要血管推开后，需要注意在胫骨近端腘肌位置贴近胫骨处注意血管移行。在膝关节后侧分离血管后，处理胫骨前缘髌韧带和胫骨前放肿瘤边界切除，充分显露后断下髌韧带，这样就可以将髌骨向外侧推开，显露良好的膝关节韧带和结构，此时，膝关节后侧和献策均已经显露，在保护号膝关节后侧的血管情况下，切断前后交叉韧带结构后膝关节就会显露非常清晰，后侧关节囊切断也是很安全，之后，注意一个动作，将胫骨进行轻轻旋转，显露腓骨头后侧位置，在这个位置可以断胫前血管或不断这根血管，在腓骨头后侧沿着胫腓上联合，离断该胫腓上联合，注意沿着关节囊处理，不会损伤到腓总神经。之后，再从胫腓骨上联合的前面根据肿瘤切入，两边会师就可以。如果肿瘤侵犯胫腓骨上联合，则需要切除部分腓骨，则很简单的修改再胫腓骨后侧联合位置不要去动，而是腓骨侧去处理就可以连同腓骨移一并切除。当遇到此处困难时候，不要急于去处理，可以采取再胫骨远端根据肿瘤切除范围断胫骨后两头向中间处理，这样处理的额好处是，如果血管和肿瘤很接近，则这种处理方法很容易将血管和肿瘤分离出来避免损害血管或肿瘤破掉。切除的范围则根据MRI的水肿区域做好术前的准备和心里有谱，这样的操作就会减少复发率。一般切除肿瘤后再安装假体后，需要内侧肥肠肌的覆盖肿瘤假体，这个过程也是很关键的，这是减少术后局部感染的关键步骤。最后，皮肤缝合时候不能太紧，否则容易出现皮肤坏死可能性。

如何早期发现胫骨近端骨肉瘤复发是临床上至关重要的，所以采取术后每3个月对肿瘤假体检擦去伪影MRI，及早发现可能潜在的而局部复发病灶，则或许还有机会挽救复发病灶切除。如一般的X片或CT，很可能无法及早的发现局部复发，等复发病灶长大，则很可能面临截肢风险和肺转移风险增加了，预后可能就不好了。所以术后每三个月局部复发MRI是一个关键的步骤。

胫骨骨肉瘤保肢治疗和减少复发的关键在于手术的切除熟练且切除干净，术后复发的挽救措施关键在及早发现，发现局部复发的关键在于去伪影的MRI。

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