癌症骨转移疼痛的治疗方法选择

癌症骨转移后很多患者急迫需要解决的临床问题主要是骨转移疼痛，疼痛是影响患者生活质量和生存的重要因素。如何有效的解决癌症骨转移患者疼痛问题是临床常见问题。癌症骨转移疼痛问题比较复杂，并非仅仅使用镇痛药物就可以解决一切患者的癌症骨转移的疼痛。

癌症骨转移疼痛的诱发因素不同，治疗选择的方法也是不同的，需要解决引发癌症骨转移疼痛的原因，才会起到治疗效果好且副作用小的疗效。癌症骨转移疼痛治疗中，必须合理科学的临床逻辑判断和流程，才可以最大限度的缓解和治疗癌症骨转移疼痛，并需要考虑到治疗的创伤最小化和并发症最少。

首先，医生需要明癌症骨转移引发确疼痛原因。一般而言，癌症骨转移后疼痛可能原因如下：（1）癌症引发局部炎症疼痛；（2）病理骨折危险前或微骨折皮质破坏诱发疼痛；（3）癌症压迫神经根引发的疼痛；（4）用药诱发关节滑膜炎疼痛。其次，医生需要明确疼痛位置及其骨转移破坏力学稳定性，因为不同位置癌症骨转移疼痛对生活影响和原因不同，治疗也会不同。

癌症骨转移疼痛可首先使用消炎镇痛药物，非甾体消炎镇痛药物不仅会镇痛，还可以抑制炎症反应过程，此外对肿瘤细胞有一定的潜在抑制作用。如果非甾体消炎镇痛药物效果欠佳，则可以加用采用弱阿片类镇痛药物。如果疼痛依旧无法控制，则需要采用强阿片类药物镇痛治疗。在药物治疗中，迪诺单抗、唑来磷酸、降钙素等治疗具有一定程度的止痛效果，这些药物使用，在癌症骨转移中一般也属于常规治疗策略之一。但一般迪诺单抗和唑来磷酸不采取叠加同时使用，而选择采用其中一种，这是因为两种药物的本质作用机制都是抑制破骨细胞。降钙素本身具有强烈镇痛效果，可以联合使用。但在使用这二个药物（迪诺单抗和唑来磷酸）时候注意低钙血症、下颚骨坏死（0.1-0.3%概率），注意是否有牙龈感染（建议不使用迪诺单抗或唑来磷酸）。如果疼痛实在是非常严重，则建议采用芬太尼贴剂，如果可以治疗后去除诱发剧烈癌症骨转移的疼痛的原因，则可以再逐步停用芬太尼贴剂镇痛。

有些癌症骨转移疼痛是无法采用药物镇痛解决问题的，比如（1）胸椎腰椎出现病理骨折；（2）癌症对肋间神经刺激；（3）骨盆肿瘤非常大压迫或刺激神经；（4）癌症骨转移四肢的病理骨折；（5）癌症持续性压迫腰椎神经根；（6）巨大癌症骨转移病灶组织压力大等。这些情况下，一般药物镇痛治疗可能会无效或持续有效时间很短，则需要考虑局部的操作性治疗，这些治疗的手段包括：放疗、介入消融治疗、骨水泥治疗、病灶刮除固定治疗、肿瘤切除手术治疗、神经阻滞治疗、截肢术等。这些治疗手段有时候需要联合配合使用，这是需要根据患者具体的情况决定的。

对于夜间疼痛的骨盆、腰椎、胸椎、胸骨、肩关节等部位，如果CT或MRI没有提示癌症骨转移病理骨折风险或者没有皮质骨破坏的描述，则一般可以采取放疗（当然需要放疗较为敏感的癌症）。对于癌症骨转移夜间疼痛，疼痛性质无患者活动无关疼痛，以胀痛和隐痛为主，明确肿瘤骨转移病灶的较大的，则放疗是一个很不错的方法，有效且危害不大。

但是在几个解剖位置建议放疗需要慎重，这些部位是负重部位和放疗后容易产生病理骨折，这些谨慎放疗的位置包括（1）股骨近端粗隆、股骨颈部位，这个部位由于力学剪切力原因很容易产生病理骨折，所以放疗后不注意是很容易病理骨折的，对于放疗医生和患者都是较高风险的。（2）髋臼部位骨转移灶破坏非常靠近关节面的位置，或者已经部分关节面破坏的，建议放疗科医生慎重，因为这类患者即使放疗后缓解部分疼痛，也很难下地走路，因为关节面破坏诱发的疼痛是放疗无法解决问题的。（3）腰椎、腰椎和胸椎结合部分的病理骨折或者椎体和附件都破坏的情况，患者出现在起床动作时候很痛，休息状态不痛的情况下，注意这是一种脊柱力学不稳定引发的疼痛，放疗会加重这种脊柱的不稳定性，放疗风险大且患者获益性不确定，这种情况要么全身综合治疗结合局部手术固定，如果患者无法耐受手术可能也是很难耐受放疗的后期副作用危害的，建议慎重放疗处理。（4）对于下肢股骨中段或远端的皮质存在部分破坏的癌症骨转移，由于股骨存在一个弧度，负重时候皮质破坏的患者很容易发生病理骨折，这类患者也不建议局部微创消融或放疗，建议采取简单的手术固定结合骨水泥或假体置换等治疗。这些不建议放疗的解剖位置，不少是需要手术治疗的。

总之，癌症骨转移后疼痛治疗，需要首先明确原因、部位、治疗方法的选择，采取综合思考的方式去解决病因，从而提高患者的生活质量，此外，记住微创理念，减少对患者的医源性损害。

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