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叶波

肺结节术中切下来摸不到----怎么办?

肺结节术中切下来摸不到----怎么办?

肺部结节很小,很多医院是没有定位的,所以经常会碰到肺组织楔切下来,但是结节找不到的情况,这时候就处于两难,是扩大切?还是关掉呢?

我来讲讲我的经验:

2014 年当时我在华盛顿大学附属 Barnes-Jewish 医院学习时,胸外科 Miles 教授就问过我同样的问题:他主张直接做肺叶切除!!!-----非常非常正确!!!

为什么呢? 因为切除肺叶,原则绝对没有错误,但是如果结节没有切掉,术后一做 ct,结节还在那,那绝对是医疗事故!----切勿抱有侥幸心理,特别是经验不丰富的医院和医生,碰到这种情况,往往会懵圈。

下面有一些经验:

  1. 术前“定位针“定位是最好的方法,因为可以直观的看到针与结节的关系,优于其他所有的方法,具体我就不在这展开解释了。
  2. 除非医生能够确保肺结节一定被切除,比如有的段切范围非常大,肯定是切除了,否则都应该不要抱有侥幸心理。
  3. 我们曾经碰到过,患者术中切口不关,病人麻醉状态下,用简易呼吸机去 ct 室确定结节有没有被切掉的经验,这也是一个办法,但是手术状态下,肺野比较模糊,有时候不太能够确定,所以这不是一个很好的方法。
  4. 切除肺结节时,一定要切除范围大,术中最痛苦的事情是---找不到结节,而不是切除范围大。
  5. 有的医院病理科比较强,可以拿到病理科,让病理医生一起找,他们往往很有经验,我本人是经常去病理科和病理医生充分沟通,向他们学习。
  6. 曾经有医生术中直接拿着切除的肺组织,去 ct 室拍 ct,看看结节是否在里面。
  7. 用刀片把切除的肺组织,一点一点全部划开,仔细寻找,我比较喜欢和病理科医生一起做,他们经验很丰富。
  8. 如果确定结节已经被切除,100%确定,那可以用福尔马林固定后,让病理科医生慢慢取材找,固定后比较容易找。

总之:肺结节很小,楔切后术中找不到,是个非常头疼的事情,经常会让主刀医生寝食难安,不要抱侥幸心理,肺叶切除是正确的原则,欢迎大家讨论,在此抛砖引玉。

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文章 什么是达芬奇机器人手术?机器人手术是机器人做的手术吗?

达芬奇机器人手术系统跟达芬奇本人并无关系,而是由美国Intuitive Surgical公司制造生产的高级机器人手术系统。其设计的理念是通过使用微创的方法,实施复杂的外科手术,目前已经广泛应用于临床。 但是,大家可能对达芬奇机器人手术具体怎么做,有什么优缺点等还不是很了解,甚至很多患者还在问我,机器人手术是机器人做的吗?答案当然是NONONO,请听我细细道来: 达芬奇机器人手术系统是什么原理呢? 达芬奇机器人由三部分组成:外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。 外科医生控制台 主刀医生坐在控制台中,位于手术室无菌区之外,使用双手(通过操作两个主控制器)及脚(通过脚踏板)来控制器械和一个三维高清内窥镜。手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。 床旁机械臂系统 床旁机械臂系统(Patient Cart)是外科手术机器人的操作部件,其主要功能是为器械臂和摄像臂提供支撑。助手医生在无菌区内的床旁机械臂系统边工作,负责更换器械和内窥镜,协助主刀医生完成手术。 成像系统 成像系统(Video Cart)内装有外科手术机器人的核心处理器以及图像处理设备,在手术过程中位于无菌区外,可由巡回护士操作,并可放置各类辅助手术设备。外科手术机器人的内窥镜为高分辨率三维(3D)镜头,对手术视野具有10倍以上的放大倍数,能为主刀医生带来患者体内三维立体高清影像,使主刀医生较普通腔镜手术更能把握操作距离,更能辨认解剖结构,提升了手术精确度。 机器人手术和传统腔镜手术相比有哪些优点呢? 手术操作精确,传统腔镜成像是二维,而达芬奇为三维视觉,并可放大10-15倍,使手术精确度大大增加。 达芬奇机器人机械臂灵活,缝合打结分离血管等细微操作更灵活准确。 可以减少主刀医生手部颤动,工作环境更轻松,减少疲劳,获得更好的手术效果。 机器人手术这么棒,难道就没有什么缺点了吗? 当然也不是了,机器人手术费用较普通腔镜贵3万元左右,且医保不报销,这是很多人不选择机器人手术的最大原因之一。另外,机器人手术由于主刀医生无法直接接触到组织器官,所以不能感知接触到的器官具体柔韧度、弹性等,这就会改变主刀医生原有的手术经验和习惯,需要进行大量的训练重新获得人机配合经验。 总而言之,达芬奇机器人手术比普通腔镜手术更精细,创伤更小,出血更少,手术效果更好。但它并不是由机器人完成的手术,仍需要主刀医生具体操作,以及由助手和护士协助完成。做好一台达芬奇手术需要医生进行大量的人机配合专业训练,所以,机器人手术并不能替代医生,反而对手术医生技术,以及医护的团队配合要求更高。

叶波

副主任医师

上海市胸科医院

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文章 肺段切除的一些经验之谈

这 2 年肺段切除在国内大发展,主要原因还是早期肺癌的发现越来越多,这里我谈谈我的几点经验: 1. 肺段动脉 多断几支没有关系的,肺是体循环(支气管动脉)+肺循环,动脉血供相当丰富,所以多断几支没有关系,据说有把整个肺动脉主干断掉,形成所谓的"透明肺",最后正常出院的。 2. 肺段肺静脉 尽量少断,甚至不断(非常非常重要,重要的事情说三遍),肺静脉独一无二,肺只有一套静脉回流系统,所以狭窄或者断的太多,会导致肺血液回流受阻,形成肺淤血,患者主要表现为咯血。很多的段切,不把肺静脉分支单独游离出来切断,也不会影响肺段切除,所以能保留尽量保留。切记切记!!! 3. 段支气管 把段支气管游离出来,可以最大限度的切除更多的肺组织。 4. 肺组织 对于段切来说,肺组织尽量多切点,因为在切断相应的支气管和(或)肺静脉后,相应段肺组织就成为无效通气或者没有静脉回流,因此多切除一些肺组织是有必要的,防止术后出现肺淤血或者肺不张的情况。 5. 手术方式选择 最后要说的是,对于早期肺癌(原位癌 AIS,微浸润癌 MIA)无论楔形切除、肺段切除、肺叶切除,5 年生存率都是一样的,详见下表,所以外周的能够楔形切除的尽量楔形切除,省钱省力省时间,并发症少。

叶波

副主任医师

上海市胸科医院

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文章 2019年全年手术回顾

利用元旦时间,回顾了本人在上海胸科医院的工作情况,从 2019 年 1 月 1 日至 12 月 31 日,全年共手术 830 台,其中主刀 709 台,担任一助 121 台。 其中食管手术的所有患者,三切口吻合在颈部的只发生 1 例迟发瘘(术后 2 周经过造影证实,保守 2 周后痊愈),1 例胸导管再结扎。其余患者皆无严重并发症。 其余的肺、纵隔、胸壁手术做到了七个"无": 1、 无 一例因为术中出血而中转开胸 2、 无 一例术后非计划再次手术(二进宫) 3、 无 一例探查 4、 无 一例因并发症进入 ICU 5、 无 一例出现严重并发症(最严重的并发症为一患者术后第七天出院后出现支气管胸膜瘘,经处理后很快好转) 6、 无 一例纠纷及投诉 7、 无 一例死亡 全年总体医疗质量控制良好,感谢方方面面的支持和帮助 ,迎来 2020 年,除做好医疗工作外,要投入更多的时间在文章和课题上。

叶波

副主任医师

上海市胸科医院

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