(急性时相反应蛋白CRP和SAA)
感染性疾病是临床常见病、多发病,威胁着人类健康。早期明确感染病原,对治疗极为重要,故寻找能早期诊断,检测疗效好且特异性高的实验室检测指标对临床及时诊断、有效治疗、降低病死率,同时避免抗生素滥用,减少耐药菌具有重要意义。
全血分析中白细胞计数,中性粒细胞和淋巴细胞计数及所占百分比对全身细菌性感染、病毒性感染的临床反应意义已众所周知,在此不再累述。本文主要综述CRP、SAA的检测在反应全身感染性疾病的临床意义,及其组合检查的临床运用。
C反应蛋白(Creactive protein,CRP)是急性时相反应蛋白,在感染发生后6-8小时开始升高,24-48小时达到顶峰。升高幅度与细菌感染程度呈正相关。是鉴别细菌感染与病毒感染的指标,病毒感染时CRP一般不增高,在细菌感染和自身免疫性疾病时增高。
CRP临床应用相当广泛,包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断,手术后感染的监测;抗生素疗效的观察;病程检测及预后判断等。
目前主要应用免疫化学法,如单项免疫扩散、火箭免疫电泳、胶乳法、免疫速率散射法比浊发和ELISA等。其原理是利用特异性抗CRP抗体与待检标本中CRP反应,根据形成的沉淀环直径、沉淀峰高度、凝集程度、呈色程度或其他免疫反应结果判定待测标本阳性、阴性或CRP含量。
CRP属急性时相反应蛋白,它在炎症急性期、恶性肿瘤、局部缺血、组织损伤等因素引起肝脏分泌,数小时内急剧上升 ,它是反应机体炎症状态的敏感指标。它半衰期为18h,当炎性反应控制后,它迅速将至正常水平,因此它是炎症恢复的评价指标。它增高幅度反应病情变严重程度。
CRP受多种细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-a等的调节和诱导。CRP与补体C1及FcTR的相互作用使其表现出多种生物活性,如宿主对感染的防御反应、对炎症反应的吞噬作用和调节作用等。CRP与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合,使其在自身免疫疾病方面也起着重要作用。
健康状况下的CRP正常范围:临床上一般<10mg/L为正常,连续结果的前后比较更有意义。
所有年龄段 <6mg/L(平均低于1mg/L)
新生儿: <2mg/L(平均0.32mg/L)
儿童: <2.2mg/L(平均0.16mg/L)
成年男性: <5.2mg/L(平均0.5.5mg/L)
女性: <4.6mg/L(平均0.42mg/L)
吸烟者: 中值为11.5mg/L
孕妇: <20mg/L
CRP的影响因素:病人的年龄、营养状况、不良习惯、激素水平及疾病持续时间和感染类型、特别是对怀孕期妇女等因素,CRP的基线水平都会受到影响,所以应当结合临床的同时能够参考更敏感的指标综合判断。
CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。常规CRP是区分细菌感染和病毒感染的指标,hsCRP是诊断和预防心血管事件发生、发展的有效指标,在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的诊断和预防中发挥着越来越重要的作用,可作为心血管疾病的一种独立危险因素。
血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A,SAA)是一种急性时相蛋白,在肝脏中合成,并与血浆高密度脂蛋白(HDL)结合,与CRP相仿,用以评估急性时相反应进程。正常情况下血浆含量很少,当机体受到病毒、细菌、支原体、衣原体等抗原刺激后,肝脏合成大量的SAA入血。当抗原清除后则迅速下降。SSA是个灵敏的参数,它在炎症反应大约5-6h后开始升高,且上升时间早于CRP,病毒感染时上升显著,病原清除后,SAA又迅速将至正常水平,因此可做为反应集体感染和炎症控制的敏感指标。广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般SAA浓度<10mg/L为正常,与CRP参考范围一致。
与CRP相仿,用以评估急性相反应进程。SAA是个灵敏的参数,它在炎性反应大约8h后开始升高,且超过参考范围上限时间早于CRP,然而CRP在正常人中的中位数值与参考范围上限的差距,大约有10倍。在SAA中仅有5倍。轻微感染,例如,许多病毒感染,SAA升高要比CRP更为常见。在感染性疾病中,SAA的绝对上升要高于CRP,因此SAA测定,尤其对“正常”与微小急性相反应可提供更好的鉴别。通常约2/3感冒患者SAA升高,但少于1/2的患者相同表现CRP升高。在病毒感染病例中,SAA和CRP浓度升高见于腺病毒感毒感染者。
SAA和CRP的反应形式在急性感染的恢复阶段是平行的,这同时适用于细菌和病毒感染。红斑狼疮和溃疡性结肠炎SAA并不升高。恶性肿瘤转移阶段SAA升高通常比肿瘤局限于器官阶段显示较高的数值。对于移植排异,SAA检测是一个相当灵敏的指标。在对一项肾移植受者的研究中,97%的发生排异的检查是依据SAA的升高。在不可逆转的移植排异检测中,其平均浓度690±29mg/L,而可逆排异发作病例的相关水平为271±31mg/L。类风湿性关节炎、结核病或麻风病患者SAA浓度的慢性升高,是合成AA-淀粉纤维的先决条件,这也被用来诊断继发性淀粉样变性性病变。目前,少数商业化的检测方法表现出变异性,一旦WHO提供SAA参考品(目前研制正在进行中),可比性将得到改善。
通常在机体受到损伤时会在感染4~8小时内SAA迅速升高约1000倍,而当机体恢复正常后也会迅速降低到正常的水平,所以在临床上SAA是诊断病毒、细菌感染的指标之一。特别是在急性细菌感染的早期,SAA会呈现出上升早幅度大、灵敏度高的特点。临床上常将SAA与CRP联合检测,这样可以有效鉴别细菌病毒感染且可靠性更强,可以动态观察疗效并且在临床中及时根据病情的发展进行治疗。
SAA目前主要应用酶标免疫测定,放射免疫测定,免疫散射法或免疫比浊法。原理同酶标免疫法。正常值:<10mg/L,由测定方法确定。
SAA的发展:
1962年 淀粉样变性前体物质
1979年 非感染性炎症指标
1979年 肿瘤检测指标
1982年 急性时相反应蛋白
1993年 感染性疾病指标
SAA的特点:1、急性时相反应蛋白。2、感染、炎症、外伤、肿瘤—→肝脏分泌,5-6h内升高约1000倍
反应机体炎症状态的敏感指标。3、半衰期只有50min—→炎症反应控制后,迅速将至正常水平 炎症恢复的评价指标。4、增高幅度反应病情严重程度。
SAA是快速诊断细菌和病毒感染的新试验。与病毒感染的相关性更高。升高与疾病的严重程度呈正相关。在特殊病毒感染、风湿性疾病如:手足口病、EB病毒感染、CMV感染、轮状病毒感染、疱疹性口炎、川崎病等上升较显著。知道临床治疗和判断预后。与CRP联合检测能有效鉴别病毒和细菌感染,避免抗生素滥用。poct及时检测,快速、精准。
SAA与CRP联合检测:SAA、CRP联合检测更能体现优势互补,对真菌、病毒感染的诊断和鉴别诊断多一份依据。SAA/CRP比值更能体现单项指标不能反应的临床意义。
感染性疾病中与CRP的比较
细菌感染 病毒感染
SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★ 明显增高★★★
CRP 明显增高 不增高或略增高
SAA、CRP联合检测对临床判断并非是简单的重复检查,二是1+1>2,两者优势互补,使感染性疾病临床诊断的准确性提高。加上血常规检查,被称为临床检验新三大常规。SAA、CRP联合检测,有助于早期诊断新生儿败血症及鉴别细菌感染与病毒感染,病毒感染时SAA的敏感性明显高于CRP。病毒感染者SAA检测敏感性为100%,CRP检测对病毒感染不敏感,而细菌感染者SAA与CRP均升高,病毒感染者仅SAA升高,而CRP不升高 因此同时检测SAA和CRP有助于新生儿败血症的早期诊断并有助于鉴别细菌和真菌感染。SAA和CRP对小儿感染性疾病的早期鉴别诊断价值。细菌感染组急性期血清SAA和CRP水平明显高于对照组及病毒感染组(P<0.01),病毒感染组急性期血清SAA水平也明显高于对照组(P<0.01),CRP水平差异无显著性,但血清SAA/CRP比值却明显高于细菌感染组(P<0.01)。
联合检测SAA和CRP有助于感染性疾病的早期诊断,尤其血清SAA/CRP比值的诊断更有意义。
血常规、CRP、SAA组合检查:WBC正常+CRP正常 依赖经验推理,可能为非细菌感染原因导致。WBC正常+CRP↑提示存在细菌性或病毒感染的可能,抗生素(对病毒感染无效)。WBC正常+SAA↑+CRP正常,提示存在病毒感染的可能,契合循证医学的要求。WBC↑+SAA↑+CRP↑提示存在细菌性感染的可能,抗生素治疗。