老年综合征之营养不良篇
主治医师蒋新锋
蒋新锋，主治医师，江苏省扬州五台山医院，普通内科
营养不良是常见的老年综合征之一，与衰弱、功能减退密切相关，调查显示住院老年患者营养不良者占15.1%，营养不良风险者占50.1%，而社区MNA-SF调查显示老年人营养不良者占3.6%，营养不良风险者占43.3%。广义的营养不良包含营养不足和营养过剩，是指机体摄入物质比例时常与营养需求不协调，从而对机体形态学和功能及临床结局造成不良影响的综合征。
2015年ESPEN《营养不良诊断标准专家共识》提出了营养不良的诊断标准，满足以下2个条件中的1条即可诊断：（1）BMI10%或3个月体重下降>5%，且符合以下2项中的1项：a. BMI70岁）；b.去脂体重数女性<15kg/m2或男性<17kg/m2。
营养不良的筛查依赖多学科团队协作完成，包括医生、护士、口腔科医生、营养师、康复师、社工等。筛查的对象包括所有老年人，包括居家、养老院几住院患者。我们通常选用MNA-SF（见表1）筛选社区老人，采用NRS2002（见表2）筛查住院老人筛查发现营养不良或营养不良风险患者，需进行全面综合营养评估：1.膳食，2.识别非生理危险因素（多重用药、代谢疾病、情感障碍、进食障碍、社会问题等），3.详细体格检查，4.体成分分析，5.实验室指标，6.明确肌少症和衰弱，7.上述指标需定期评估。
干预指征：（1）预计3-5天不能经口进食或无法达到推荐剂量60%（2）6个月内体重丢失10%以上或3个月内体重丢失5%以上（3）BMI<20kg/m2（<70岁）或<22kg/m2（>70岁）（4）确定存在营养不良的指征和表现。营养干预需遵循以下原则：首先需要制定营养干预计划，同时选择营养补给途径，在接受营养干预前需纠正血流动力学不稳定，并关注患者水电解质及酸碱平衡情况。对于末期患者的营养支持后期我们在安宁缓和医疗再作叙述。一般能量补给维持20-30kcal/kg*d，应激状态可提高至30-40kcal/kg*d；健康老人的蛋白质补给在1.2g/kg*d，慢病及营养不良者需增加至1.5-2.0g/kg*d；肠内营养者膳食纤维摄入25-30g/d，并适度补充微量元素。老年人首选的营养支持途径为肠内营养，可口服或管饲，当患者肠道不耐受或由于疾病因素不能口服者，可改静脉营养处理，建议留置PICC或输液港。
营养补给离不开长程监测。监测内容除上述全面评估项目外，我们也要关注老人的营养并发症。严重营养不良者喂养开始一周内易出现再喂养综合征，同时要注意患者的水化和脱水状况（正常老人需水30ml/kg*d）可监测患者体重进行评估。其他肠内营养常见腹泻、误吸，肠外营养常见导管感染、导管损伤等均是监测重点。
参考文献：
[1]中华医学会老年医学分会.老年医学科临床营养管理指导意见[J]. 中华老年医学杂志,2015,34(12):1388-1395.
[2] Miller HJ. Dehydration in the older adult[J]. J of Geronto Nurs,2015,41(9):8-13.
#老年#概述#老年病科#营养不良
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饮食足或均衡，导致营养过剩或营养足勿用米糊、白粥、面条等代替配方奶喂养孩子通过营养补充和干预，营养良可有效纠正简介营养良是一个描述健康状况的用语，是指体内营养素失衡，包括营养过剩和营养足，营养足包括蛋白质能量营养良和维生素、矿物质、微量元素等缺乏，营养过剩主要指脂肪积累过多导致的肥胖以及一些营养素过多引起的中毒。营养良主要由于饮食足、吸收良、过度损耗或饮食均衡所致。本病临床较为常见，男女老幼均可发病，其中以儿童和老人为多见，如果能长期摄取由适当数量、种类或质量的营养素所构成的健康饮食，个体将营养良。长期的营养良可能导致饥饿死亡。蛋白质能量营养良会出现体重下降、消瘦、水肿、精神萎靡、容易疲乏，免疫力低下，易感染等症状。维生素缺乏时，会导致相应的一些病变，如维生素A缺乏可导致眼病、皮肤干燥等；维生素B1缺乏会导致神经系统和心血管系统受损，主要表现为水肿、感觉障碍得脚气病；维生素B2缺乏会导致口腔溃疡，舌头肿胀，阴囊瘙痒；烟酸缺乏会导致皮炎（水肿、红肿、溃烂）、腹泻、痴呆、死亡；叶酸缺乏会导致胎儿出现脊柱裂、脑儿；维生素B6缺乏可导致皮肤油脂增多、皮炎瘙痒；维生素C、维生素K缺乏会导致异常出血；维生素D缺乏会导致佝偻骨骼发育畸形等。儿童营养良会影响生长发育，长期营养良可导致身材矮小和智力低下。营养良需要及时给予营养补充，进行有效干预，多数患者可以基本治愈，预后良好。症状表现：蛋白质能量营养良：体重下降、消瘦、水肿、精神萎靡、易疲乏等。维生素A缺乏：夜盲症，皮肤干燥等。维生素B1缺乏：神经系统和心血管系统受损，主要表现为水肿、记忆力下降，食欲振，感觉障碍得脚气病。维生素B2缺乏：口腔溃疡、舌头肿胀、阴囊瘙痒。烟酸缺乏：皮炎（水肿、红肿、溃烂）、腹泻、痴呆、死亡。叶酸缺乏：胎儿神经系统发育异常，出现脊柱裂、脑儿。维生素B6缺乏：皮肤油脂增多、皮炎瘙痒。维生素C、维生素K缺乏：异常出血如牙龈出血，抵抗力下降。维生素D缺乏：佝偻病和骨软化病、骨质疏松，表现为骨骼发育畸形等。诊断依据：营养良的诊断，需要进行营养评价，即通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养良的类型和程度，预测营养良所致的风险，并监测营养支持的疗效。营养良有哪些类型？1.根据原因可分为2种：原发性营养良继发性营养良2.根据营养素缺乏和失衡的同，又可分为两种（1）营养缺乏病蛋白质能量营养良维生素缺乏微量元素缺乏（2）营养素过剩肥胖症是否具有传染性？否是否常见？本病常见。营养良男女老幼均可发病，其中以儿童和老人为多见，目前我国的营养良患病人数有权威的流行病学数据。是否可以治愈?可以治愈。通过积极地营养补充和营养干预，消除营养摄入足和消耗过多的问题，即可将营养良得到有效的纠正。是否遗传？否是否医保范围？是
李缨副主任医师首都医科大学宣武医院
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