一文读懂肾移植术中如何进行液体管理

肾移植术中，液体处理可能会影响移植术后的恢复。可以说在很大程度上，决定了手术是否可以成功。然而，不同医疗机构的液体管理数量和类型、监测技术有很大差异，目前仅有有限的前瞻性随机试验和荟萃分析指导肾移植受者的液体管理，下文将对已有的前瞻性试验及分析进行归纳总结，以供临床应用参考。

 

对现有文献的回顾表明，在随机试验中淀粉溶液与肾脏损伤的风险增加有关，在肾供者和受者中应避免使用淀粉溶液；没有证据支持在肾移植中常规使用白蛋白溶液、平衡的晶体液如乳酸林格氏液与酸中毒有关，并可能导致较低的高钾血症比；另外，中心静脉压作为评估液体状态的工具仅有微弱的支持。

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这些建议可能有助于麻醉师在肾移植过程中作出液体管理的决定，并促进对这一主题的未来研究。

 

肾移植患者的术中麻醉管理是患者肾脏移植成功与否的关键组成部分，尽管实践的循证标准化在一定程度上能改善预后，但很少有指导方针涉及肾移植患者的术中管理。术中液体处理会影响再灌注后移植物的血流动力学，并可能影响患者围手术期心脏事件的风险。在肾移植过程中需要使用大量的技术来评估血流动力学、容量状态和液体反应性，但目前少有证据支持它们的效用。

 

由于文献中缺乏具体指导，本文结合多专家共识总结了肾移植过程中液体给药和监测的不同方面的现有证据，并根据这些证据提出了建议。根据液体给药量、评估体积状态和液体反应性的方法、晶体液的选择和胶体的作用，以供临床参考。

 

1、监测指标：

 

（1）输液量和中心静脉压

肾移植期间的液体管理被认为会影响移植的结局。一般认为与非移植手术相比，更多的液体有利于最大心输出量和肾灌注。在这些研究中，中心静脉压(CVP)经常被用于确定术中是否有足够的液体复苏，尽管在非肾移植人群中，静态的CVP测量与液体状态或容积反应没有很好的关联。

最近，一项1966例患者的大型回顾性研究发现，平均CVP>11mmhg可预测慢性移植物功能障碍(p<0.001)，而按体积给药超过2500ml是肾移植后衰竭的独立危险因素。

 

（2）容积状态监测:平均动脉压和其他方式

平均动脉压(MAP)已被提倡作为肾移植复苏的监测指标，并不仅仅反映液体管理。

以上关于CVP结果的回顾性研究确定了不同的目标和阈值:平均收缩压<110mmhg与更多的原发性功能不全相关(177例移植DCD患者，或2.6[1.1-5.9]，p=0.03)和平均动脉压>93mmHg(1966例患者)与更好的移植结果相关(p=0.04)。另一项回顾性研究的作者建议维持MAP>100mmHg(95名LDKT患者，需要时添加多巴胺)。平均围手术期MAP<70mmHg(149例死亡和存活的供者捐献)与移植功能延迟相关(p=0.005)。其他测量血管内容积和液体复苏充分性的方法包括卒中容积或脉压变化、食管多普勒等，但这些技术对于肾脏移植的大规模前瞻性试验尚未进行。

最近一项关于肾移植中液体评估的综述反映了整体证据质量较低，需要强有力的前瞻性评估，包括对终末期肾病患者的动态参数。同时每个患者的理想液体量难以评估，在没有更好的前瞻性试验的情况下，不加限制的液体给药可能是有害的。

最终得到如下结论：

（1）有较少的、低质量的证据表明肾移植期间需要较高CVP的大容量液体给药。

（2）使用CVP作为液体给药指南的支持力度较弱。

（3）在移植物缺血时加速补液可能会改善移植物功能。

（4）虽然对液体量没有特异性，但通过避免术中出现低血压，可以在一定程度上改善移植物功能。

（5）关于脑卒中容积变化、食管多普勒和PViR来指导液体给药的报道是具有一定前瞻性的，但是对于目前临床研究当中此方法比较有限。

2、胶体和晶体类型选择

 

（1）白蛋白

白蛋白的理论优势导致其在肾移植受者中继续被提倡使用，包括提高抗氧化性能、增强蛋白运输、抗炎性能和缓冲能力。这与晶体液在血管外腔内快速平衡形成对比，增加了肺水肿和间质水肿的风险，减少了组织灌注。与白蛋白相关的潜在风险包括成本增加、潜在的疾病传播和免疫原性。最终得出结论为白蛋白在非肾移植患者中的应用与预后改善无关。

在肾移植中，早期研究支持使用白蛋白。在一项回顾性分析(438例死亡供体受者)中，输注1.2-1.6g/kg的白蛋白可改善移植物即刻功能，并减少移植物迟发性衰竭。从而推测白蛋白有效地扩大了血管内容量，减少了缺氧损伤并保护了肾组织。

后来的研究表明白蛋白治疗对预后没有影响。在一项前瞻性随机试验中，20%人白蛋白+0.9%生理盐水与0.9%生理盐水单独应用于LDKT受者，移植物结果无差异。一项类似的研究(80例LDKT受者)，同样使用20%白蛋白，也发现移植物功能没有差异。

同时最近已有的证据表明，在肾移植中白蛋白并不比单独使用晶体液更有优势，应该有选择性地使用，而不是按方案使用。

 

（2）晶体类型

传统上，0.9%的生理盐水被认为是肾移植的首选液体。在2002年的一项调查中，83%的移植中心在90%以上的肾脏移植中使用0.9%的生理盐水。这种偏好是基于含钾溶液可能会加重高钾血症。

对非肾移植的普通外科、血管和妇科患者的研究表明，与平衡电解质溶液相比，这些发现可以通过计算强离子差，SID=Na+K+Mg+Ca-Cl-乳酸，当氯的浓度达到变态反应浓度时，接受0.9%生理盐水的患者可能会出现高氯性代谢性酸中毒，高氯性代谢性酸中毒会导致钾离子向细胞外转移，最终可能会诱发高钾血症。

所以最终在肾移植围手术期处理中，平衡晶体溶液与0.9%的生理盐水相比，具有更好的代谢特性和同等的钾水平，因此可以作为首选。

 

参考文献：
Transplantation.2020.Dec14.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。