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呼吸科医生门诊宝典:手把手教你怎么上门诊!

呼吸科医生门诊宝典:手把手教你怎么上门诊!

下面的内容就是针对教学门诊提前做的讲解,供大家学习、参考。

门诊工作的特点有哪些?

  • 1. 门诊的目的:筛出严重疾病,把握好转诊指征。

该转的转,不该转的不转,这是写进全科规培医生培训大纲的技术活。社区经常看到有祖传三代以上的诊所,门庭若市,其秘诀就在于及时转走了严重患者,留下不吃药都能好的患者。坚持几十年不出事口碑就出来了。

门诊患者的特点:

分为普通门诊和专家门诊。

普通门诊患者的特点:

  • (1)不同于住院患者,门诊患者绝大多数是没有什么严重的疾病,比如不吃药都能好的感冒,还有各种常规检查都正常的咳嗽、胸闷、咽喉不适患者;
  • (2)门诊工作的重点在于排除诊断:呼吸科门诊患者几乎都说自己是「感冒」,所以门诊主要工作就是排除跟感冒症状类似的严重疾病,疫情期间尤其是需要排除新冠肺炎。门诊特别怕漏诊、延误诊断各种要人命的疾病。相对来说,漏诊个鼻后滴漏综合征导致的慢性咳嗽,那算不上什么特别大的事。

专家门诊患者的特点:

  • (1)患者有明确的、严重的客观异常指标;
  • (2)患者既往诊断不明或者治疗无效;
  • (3)工作的重点在于根据患者既往资料,为患者制定后续的诊疗计划,并且说明不同方案可能存在的风险和收益。

处理专家门诊的患者类似于疑难病例会诊,不是学生的要求。

门诊工作的难点:

  • 豪斯医生最讨厌的事情就是上门诊,门诊确实是呼吸科最累的工作,也是经常被投诉的岗位。原因如下:
  • (1)患者非常多,疲劳,容易走神,也就容易犯错。开车都要开两小时休息 20 分钟,门诊基本不可能。回顾下我自己延误诊断的几个门诊病历,我完全不记得这个病人,查看门诊病历发现写的不合逻辑,不知所云,也许当时已经开始在梦游了。
  • (2)由于患者太多,门诊的患者大多数比住院患者显得要「啰嗦」,需要花很多时间做解释工作;
  • (3)三甲医院不少门诊患者在其他医院就诊过,花了很多的时间和金钱,没有明确诊断,大多数也没什么问题,但患者怨气很大;
  • (4)大型三甲医院床位基本都要等,尤其是进入冬季以后。待床的危重患者处理都比较棘手,放在门急诊输液不放心,门急诊的医护人员也怕这样的患者。大多数时候都是写下诊疗方案,把患者劝回下级医院住院治疗,我科有床位后再从下级医院出院过来住院。这是有医疗隐患的。
  • (5)孕产妇的用药问题,这是个各科室和妇产科打太极的麻烦问题。不要忘了还有备孕的妇女。这类患者的诊疗原则就是宁愿多做检查,也要少用药。有指征才用药,没指征绝对不用药,中成药也不能用。产妇可以拍片还好说,孕妇一般不能拍片,还需要针对性的计划好替代检查方案,查体也要更仔细,3 天后症状没改善复诊,症状加重及时就诊;
  • (6)门诊最担心的问题不是遇到疑难杂症,而是漏诊、延误诊断,把危重患者放回家。并且,没有上级医生给你把关,所以需要通过写好门诊病历来减少风险。

门诊如何写好病历、做好检查?

门诊病历怎么写?

门诊病历是医院的脸面,很可能会拿给其他医院的同行看。但也好写,只要写了就比大多数同行强了,因为很多医生门诊不写病历,或者非常简单、潦草,难以识别。

门诊病历如何简单快速的书写呢?按照目前要求的 SOAP 病历的框架来书写。SOAP 把病历划分为四部分。

  • S:主观描述;
  • O:客观表现;
  • A:分析病情;
  • P:处置。

相对于入院记录来说,SOAP 的门诊病历简单了很多,质管科基本不会检查门诊病历,所以书写可以随意。为了节约时间,我都是一段话写完不换行。比如下面这份。

3 个月前出现咳嗽,痰少,不影响睡眠和运动,没有加重趋势。服用中成药无效。无基础病。(这一段是主观描述)查体:咽部无充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及明确干湿罗音。胸部 CT 未见明显异常。肺功能正常,支气管舒张试验阴性。(前面这一段是客观表现)无反酸、流涕(补充的主观描述,为节约时间就没有跟之前的主管描述放在一起)。印象:患者咳嗽症状轻,不典型,各项辅助检查正常,咳嗽原因不明(分析病情)。可以不吃药,也可以按照哮喘使用舒利迭 250 诊断性治疗半个月,有效就是哮喘,无效就不是哮喘。如果咳嗽症状加重或 2 个月后症状无改善复诊(处理意见)。

病历中一定要写好准确的复诊时间,这是降低门诊风险的最后一道坎。

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